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寧波
醫(yī)療事故鑒定申請書
來源:
律霸小編整理
·
2020-10-14
·
409人看過
醫(yī)療事故鑒定申請書
申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的申請書與申請衛(wèi)生行政部門處理的申請書大同小異，只是在申請事項上有不同，也應當載明申請人的基本情況、有關(guān)事實、具體請求及理由等。可由患者一方提出申請，也可由醫(yī)療機構(gòu)一方提出申請，以下以患者提出申請為例，參照如下樣式：
醫(yī)療事故鑒定申請書
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由
****年*月*日，申請人到被申請人處就診，因＿＿＿＿(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
****縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：***
**年**月**日
**年**月**日
附：證據(jù)材料＿＿＿＿。
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證據(jù)調(diào)查申請書
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