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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃文化 ┃ ┃
┃姓名 ┃ ┃別名 ┃ ┃性別 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃籍貫 ┃ ┃民族 ┃ ┃出生日期 ┃ ┃
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┃家庭住址 ┃ ┃
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┃罪名 ┃ ┃刑種 ┃ ┃原判刑期 ┃ ┃
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┃ ┃自 年 月 日 ┃ ┃ ┃
┃刑期起止 ┃ ┃附加刑 ┃ ┃
┃ ┃至 年 月 日 ┃ ┃ ┃
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┃刑期 ┃ ┃
┃變動 ┃ ┃
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┃ 犯 ┃ ┃
┃ 罪 ┃ ┃
┃ 事 ┃ ┃
┃ 實 ┃ ┃
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┃ 改 ┃ ┃
┃ 造 ┃ ┃
┃ 表 ┃ ┃
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┃ 分 ┃ ┃
┃ 監 ┃ (簽字) ┃
┃ 區 ┃ 年 月 日 ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 見 ┃ ┃
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┃ 監 ┃ ┃
┃ 區 ┃ (簽字) ┃
┃ 意 ┃ 年 月 日 ┃
┃ 見 ┃ ┃
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┃ 科 ┃ ┃
┃ 室 ┃ (簽字) ┃
┃ 意 ┃ 年 月 日 ┃
┃ 見 ┃ ┃
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┃ 監 ┃ ┃
┃ 獄 ┃ (簽章) ┃
┃ 意 ┃ 年 月 日 ┃
┃ 見 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ 監 ┃ ┃
┃ 獄 ┃ ┃
┃ 局 ┃ (簽章) ┃
┃ 意 ┃ 年 月 日 ┃
┃ 見 ┃ ┃
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┃ 備 ┃ ┃
┃ 注 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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