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工傷認定申請書格式

來源: 律霸小編整理 · 2025-09-21 · 156人看過

　　申請人：***，男.****年**月**日出生，漢族.籍貫.住址********* 是**公司職工。

　　被告：**公司.地址：*******************

　　法定代表人：*** 任**職務

　　聯系電話：*************

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認定申請人在*****時間受傷工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是****公司職工，****年*月**日被招入公司，擔任***工作，在**年**月**日上班時間，因為公司發生***工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療了***個月，花費醫藥費*****元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　***縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽字)：***

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