分歧

在試驗過程中，對于陳某實施的“冠狀動脈支架植入術(shù)”是否屬于保險合同規(guī)定的重大疾病范圍，有兩種觀點。第一種觀點認為，陳某是完全民事行為能力人，其簽訂的保險合同有效。保險合同中明確規(guī)定，冠狀動脈支架植入不在保險范圍內(nèi)，不屬于合同規(guī)定的賠償范圍。陳先生在簽訂保險合同時，應(yīng)該知道合同的內(nèi)容。因此，保險公司不承擔支付保險費的責任。另一種觀點認為，雖然保險條款規(guī)定‘冠狀動脈支架植入術(shù)’不在保險范圍內(nèi)，但陳的保險是大病保險，不是大病治療保險。”“冠狀動脈旁路移植術(shù)”和“冠狀動脈支架植入術(shù)”都是冠心病的治療方法，名稱不同，療效相同。從癥狀、治療和支出來看，陳氏病應(yīng)該是老百姓理解的大病。保險人以具體的手術(shù)方式限定重大疾病的范圍，沒有合理的依據(jù)。因此，保險公司應(yīng)當按照合同約定履行保險責任。評論：作者同意第二種觀點。用具體的手術(shù)方法來限定大病的范圍，是不符合常人的共識的。對重大疾病的認識不能等同于非專業(yè)人員和普通人的認識。《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范》所稱疾病，是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀況或者操作。這種解釋與現(xiàn)行醫(yī)學診斷標準不完全一致，也不符合對重大疾病的一般認識。在人們的共識中，重大疾病與特定的手術(shù)方法無關(guān)。同樣，按照人們的共識，大病保險也涵蓋了被保險人患大病時必須支付巨額醫(yī)療費用的風險。以具體的手術(shù)方法作為判斷重大疾病的標準，沒有醫(yī)學依據(jù)。”《健康保險管理辦法》規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準，應(yīng)當符合現(xiàn)行醫(yī)療診斷標準，并考慮醫(yī)療技術(shù)條件的發(fā)展趨勢。健康保險合同生效后，被保險人按照現(xiàn)行醫(yī)療診斷標準確定為重大疾病的，保險公司不得以診斷標準與保險合同規(guī)定不一致為由拒絕給付保險金。”《條例》指出，重大疾病的診斷標準應(yīng)當以一般醫(yī)療標準為依據(jù)，而不是以保險人的解釋為依據(jù)。作為一個普通人的理解，重大疾病應(yīng)該是嚴重的、代價高昂的，并且嚴重影響患者自身和家庭生活。此外，大病保險的保險期限往往較長。在這么長的一段時間里，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對某一重大疾病的治療和操作也會不斷更新。以投保時的手術(shù)方式限制被保險人在幾年后患重大疾病時進行的手術(shù)，顯然不符合醫(yī)學發(fā)展規(guī)律。以特定的手術(shù)方式限制重大疾病的范圍，違背了被保險人的合理預(yù)期。從醫(yī)學角度講，正確的治療方法是醫(yī)生根據(jù)不同患者的病情、病史、體征及各臟器功能等具體情況綜合評價確定，采取風險小、療效好的手術(shù)方式。被保險人作為普通病人，期望得到有效的治療。以特定的手術(shù)方式限制重大疾病的范圍，會導致被保險人合理的保險期望無法實現(xiàn)，從而使重大疾病保險成為一種形式。合理預(yù)期原則作為一種事后救濟機制，是保險人合同義務(wù)不足或缺失時的一種補充救濟措施。要實現(xiàn)實體正義，就要突破保險合同表面的形式正義，忽視合同條款中的明示條款，按照被保險人的合理期待來執(zhí)行。鑒于本案在操作界定重大疾病時存在上述不科學之處，在援引《保險法》明確規(guī)定的合同解釋原則（如不利解釋原則）時，不能滿足判斷的需要，法院可以不理會合同的明文規(guī)定，根據(jù)合理預(yù)期原則，從人們的共同理解和滿足被保險人合理預(yù)期的角度，以簽訂合同為目的，解釋陳氏病為重大疾病，保險公司應(yīng)為陳某支付重大疾病保險金。（作者單位：河南省嘉縣人民法院）相關(guān)法律知識：

保險合同是投保人與保險人就保險權(quán)利義務(wù)達成的協(xié)議。投保人，是指與保險人訂立保險合同，按照保險合同約定負有支付保險費義務(wù)的人。保險人，是指與投保人訂立保險合同，承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。