一、工傷事故證人證言范文

工傷認定證人證言范本

本人證明:

×年×月×日×時許，我在×××(地點)做×××時，看到×××因×××原因，不慎×××(受到的具體傷害)。

以上所述屬實，否則愿負法律責任。

簽字(按手印):

年月日

二、工傷認定需要提交哪些證據

(1)用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照或者工商行政管理部門出具的查詢證明。

(2)職工死亡的，提交死亡證明。

(3)屬于在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;及工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;提交事故的相關證據材料。

(4)屬于在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;提交公安部門的證明或者人民法院的判決或者其他證明。

(5)屬于因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;提交公安部門的證明或者相關部門的證明。

(6)屬于在上下班途中，受到機動車事故傷害的;提交公安交通管理部門的證明;不屬于公安交通管理部門處理的，提交相關部門的證明;

(7)屬于在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;提交醫療機構的搶救證明;

三、工傷認定表填寫說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一)。

5、首次診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫(附病歷)。

6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7、事故類別按事故分類表(見附表二)填寫。

8、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現場目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復印件和聯系電話。

四、工傷認定申請書范本

工傷認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

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