工傷認定這種事情站在員工的角度來說，員工個人申請的話費時費力，站在公司的角度來說，只要員工開始工傷認定以后，可能公司會涉及的賠償數額會更多。因此雙方有的時候出于各自的立場，在協調一致的情況之下也可以不進行工傷認定，但是必須要以書面承諾為依據。所以我們在以下文章當中要了解的內容就是，調解申請放棄工傷認定協議書的格式是什么?

一、調解申請放棄工傷認定協議書的格式是什么?

主要內容寫清楚：本人自愿放棄工傷認定及勞動能力鑒定等權利，愿意與單位協商處理本人的工傷賠償事宜，此協議系本人完全自愿的真實意思表示，由此產生的一切后果本人愿意承擔，并放棄向單位追索的權利。

自愿放棄工傷認定證明相關承諾書范本如下; 甲方：,身份證號：

乙方：，身份證號：

本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

1、甲方于年月日與乙方 協議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民 幣：玖萬?千(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

2、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

3、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

4、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

5、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

6、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

甲方：

乙方： 年 月 日

二、提起工傷行政訴訟應提交的材料

當事人對工傷的行政復議不服，或者對不予受理不服提起行政訴訟的，應當提交以下材料：

1、起訴書及其副本。

提起工傷行政訴訟需要向法院提交起訴書。在起訴書中，需要載明下列內容：

(1)原告是個人的，需要載明個人的基本情況，如姓名、年齡、職業和住所等。原告是企業或其他組織的，需要載明企業或組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

(2)被告的名稱、地址，及其法定代表人地姓名、職務;

(3)訴訟請求以及起訴的主要事實根據和理由;

(4)提起訴訟的年、月、日。

需要指出的是，在向法院提交起訴書的同時要按被告的人數提交起訴狀副本。

2、行政復議決定書或者不予受理的證明文件。

提起工傷行政訴訟之前應當先經過行政復議，因此，向法院提起工傷行政訴訟的，應當提交行政復議決定書。如果是因為有關機關不受理行政復議申請的，應當提交有關機關作出的不予受理的決定書。

3、相關的證明材料，如勞動關系證明、工傷事故證明、醫療診斷證明或職業病診斷(或者職業病鑒定書)等。

通過小編的介紹可以得知，調解申請放棄工傷認定協議書當中主要要交代清楚，員工本人在和公司協商以后，自愿放棄申請工傷認定，放棄工傷認定以后，一切的法律后果由本人自行承擔。而且在協議書當中要約定清楚，雙方對于工傷的事情解決的方案，只要此協議書是員工自愿簽訂的，以后就再也不可以向社保局申請工傷認定了。

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