在生活中我們經常會遇到受傷的情況，一般在受傷之后就會給身體帶來一定的損傷并且會造成一定的經濟損失，而在工作中發生意外事故受傷的屬于工傷，在經過相關部門的認定就可以得到一定的賠償金，那工傷賠償仲裁申請書怎么寫?下面就對此問題進行詳細的介紹。

一、工傷賠償仲裁申請書怎么寫?

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

xxxx仲裁委員會

申請人：(簽名或蓋章)

xxxx年xx月xx日

二、工傷賠償標準(工傷保險待遇標準 )

醫療保險待遇

(一)醫療費 第29條第3款

1、標準：從工傷保險基金支付

2、要求：(1)在簽有服務服務協議的醫療機構治療;(2) 治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準

(二) 伙食補助費 第4款

1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。

2、要求： 住院期間。

(三)食宿交通費 第4款

1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷

2、要求：(1)工傷職工到統籌地區以外就醫的;(2)經醫療機構出具證明，報經辦機構同意。

(四)康復治療費 第6款

1、標準：從工傷保險基金支付。

2、要求：( 1)簽訂服務協議的醫療機構進行;(2)符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準

(五)輔助器具費 第30條

1、標準：按照國家規定的標準從工傷保險基金支付

2、要求：( 1)因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認;(2)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具

(六) 停工留薪 第31條

1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

(七)生活護理費 第31條

1、標準： 完全不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的50%

大部分不能自理統籌地上年度職工月平均工資的40%

部分不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30%

2、要求：(1)在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;(2)已評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費

(八)工傷復發的費用 第36條

1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規定的工傷待遇。

2、要求：工傷職工工傷復發確認需要治療的

傷殘保險待遇

傷殘補助金

1、標準：一級 24個月的本人工資 二級 22個月的本人工資 三級 20個月的本人工資 四級 18個月的本人工資

2、要求：

(1)評定傷殘等級后，停發醫療待遇。

(2)致殘被鑒定一至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位。

(3)從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付

(二)傷殘津貼

1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。

2、要求：

(1)從工傷保險基金中按月支付;

(2)傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;

(3)到退休年齡并辦理退休手續后，停發津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額 。

(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。

工作中如果發生意外安全事故就要及時地向有關單位進行申請工傷認定，如果在認定過程中發生了一些糾紛問題，就可以向勞動部門進行申請仲裁，工傷賠償仲裁申請書要嚴格按照相關規定來進行，確保自己能夠順利完成認定。

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