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隨著我國市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展,法制建設(shè)也日臻完善,人們的法律意識在不斷的增強(qiáng),醫(yī)療行業(yè)也不例外。從認(rèn)識角度講,在醫(yī)患關(guān)系中,很難說誰強(qiáng)誰弱。特別是最高人民法院的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中就醫(yī)療侵權(quán)訴訟有關(guān)舉證責(zé)任倒置的規(guī)定以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布、實(shí)施數(shù)年來,患者的訴訟權(quán)利不再受行政權(quán)限制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為被告出庭進(jìn)行訴訟的機(jī)會越來越多,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利也屢屢遭到損害。為此,很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將醫(yī)療糾紛的法律防范作為醫(yī)院管理的組成部分,國內(nèi)很多的知名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛聘請律師擔(dān)任醫(yī)院的長年法律顧問。
一、提高醫(yī)生的法律意識, 掌握醫(yī)療事故的特點(diǎn),減少醫(yī)療糾紛 。
掌握醫(yī)療事故的特點(diǎn),減少醫(yī)療糾紛
醫(yī)療糾紛更多地體現(xiàn)為醫(yī)療事故爭議或醫(yī)療侵權(quán)爭議。爭議的焦點(diǎn),主要圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯行為,患者一方是否存在人身損害后果以及該后果與醫(yī)療行為是否構(gòu)成法律上的因果關(guān)系這些要點(diǎn)展開。依據(jù)筆者所處理的醫(yī)療糾紛案例和司法實(shí)踐,可以從不同的角度,對醫(yī)療事故進(jìn)行詳細(xì)的分析和分類:諸如,依學(xué)科與專業(yè)分類:醫(yī)療、美容、藥品、醫(yī)療器械;依治療方式分類:手術(shù)與非手術(shù);依醫(yī)療過錯的環(huán)節(jié)分類:診斷環(huán)節(jié)、治療環(huán)節(jié);依行為特征分類:醫(yī)療作為與不作為;其他分類:與醫(yī)療程序相關(guān)的;與醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的;非法行醫(yī)、藥品與醫(yī)療器械等引發(fā)的醫(yī)療糾紛以及依據(jù)產(chǎn)生醫(yī)療事故的因果關(guān)系的特征進(jìn)行分類等等。研究醫(yī)療糾紛的目的是掌握醫(yī)療事故的特點(diǎn),最終采取有效的有針對性的防范措施和處理對策。比如,醫(yī)療事故可以根據(jù)醫(yī)療過錯進(jìn)行環(huán)節(jié)分類:
(一) 源于誤診導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和因?yàn)槭栌谂R床觀察,首先導(dǎo)致誤診的發(fā)生繼而發(fā)生治療上的錯誤、以及因此產(chǎn)生的治療(包括護(hù)理)錯誤,最終導(dǎo)致了人身損害的后果。誤診包括錯誤診斷、延誤診斷和遺漏診斷。此類醫(yī)療過錯行為包括:1、因誤診,在治療上采取消極不作為;2、因誤診,采取錯誤的積極治療行為。在許多情況下由于疏于觀察,同樣可能導(dǎo)致對疾病演變之中的病理生理方面的診斷出現(xiàn)錯誤的診斷和判斷,由于判斷錯誤或判斷延誤,也會導(dǎo)致治療上的過失,最終形成整個醫(yī)療行為的過錯。
(二) 源于誤治導(dǎo)致的醫(yī)療事故。診斷正確,但是治療(包括護(hù)理)方面存在過錯行為并由此產(chǎn)生了人身損害的后果。此類醫(yī)療過錯行為包括:1、雖然診斷正確,但在治療上采取消極不作為;2、雖然診斷正確,但采取了錯誤的治療行為;3、診斷正確,治療符合技術(shù)操作規(guī)范,但患者出現(xiàn)了明顯的人身傷害,且沒有法定免責(zé)依據(jù);4、診斷正確,治療行為也符合技術(shù)操作規(guī)范,但所用藥品、醫(yī)療器械及衛(wèi)生材料存在質(zhì)量問題,存在來自醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)商的過錯。
(三)缺乏自我保護(hù)意識引發(fā)的糾紛。
少部分醫(yī)生在醫(yī)療活動中,不善于形成和保存對自身有利的證據(jù),醫(yī)療行為缺乏支持證據(jù),最終在訴訟中不利。
因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律顧問應(yīng)當(dāng)積極研究醫(yī)療事故的產(chǎn)生原因和表現(xiàn)形式,同時還要研究法定不屬于醫(yī)療事故的各類情形,對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教,協(xié)助所在機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療事故的防范工作,減少醫(yī)療糾紛。
二、 提供優(yōu)質(zhì)的法律服務(wù),防范醫(yī)療事故的發(fā)生
針對醫(yī)療糾紛中醫(yī)療事故的發(fā)生特點(diǎn)的不同,法律顧問應(yīng)協(xié)助所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行防范,“防火勝于滅火”。
比如,對于因誤診、誤治引發(fā)的醫(yī)療糾紛,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律顧問應(yīng)當(dāng)建議所在機(jī)構(gòu)向醫(yī)務(wù)人員明示規(guī)范、實(shí)用的診療常規(guī),設(shè)立必須遵守的醫(yī)療程序和必查的項(xiàng)目。同時協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立上述醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)范實(shí)施情況的檢查體系。誤診與誤治問題雖然在其專業(yè)層面反映的是醫(yī)生的責(zé)任心問題和醫(yī)療技術(shù)水平問題,但是在法律層面上,可能更多地表現(xiàn)為是否履行法定的注意義務(wù)、醫(yī)療行為的操作規(guī)范和程序是否遵守。還比如,對于存在來自藥品、醫(yī)療器械等產(chǎn)品生產(chǎn)商的過錯,法律顧問可以建議醫(yī)院在簽署購買合同時,合同中突出對賣方產(chǎn)品質(zhì)量的監(jiān)控權(quán)利,有意識地加重賣方的產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任。這樣,一旦藥品、醫(yī)療器械及衛(wèi)生材料等產(chǎn)品本身出現(xiàn)問題時,如不能預(yù)見的藥物毒副作用、內(nèi)固定鋼板在患者體內(nèi)斷裂等等情況,醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可以依據(jù)相關(guān)法律,向藥品、醫(yī)療器械及衛(wèi)生材料的生產(chǎn)者或銷售者追索損失。
三、 發(fā)揮優(yōu)勢,揚(yáng)長避短,妥善解決醫(yī)療糾紛 贏得訴訟
針對患方提起的醫(yī)療糾紛訴訟,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律顧問首先應(yīng)積極了解案情、掌握案情。對有關(guān)病歷進(jìn)行詳細(xì)地閱讀,認(rèn)真分析醫(yī)院內(nèi)有關(guān)專家對此案的會診意見,必要時查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),對案件進(jìn)行全面研究和論證。以民事侵權(quán)的法理和具體的實(shí)體法與程序法法律條款為依據(jù),分析某一例醫(yī)療糾紛院方的醫(yī)療行為能否構(gòu)成侵權(quán)。如分析醫(yī)療行為是否存在違法性;醫(yī)療行為與“損害后果”之間是否存在因果關(guān)系;確定是否存在“損害后果”。根據(jù)最高院《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》相關(guān)條款,上述第一、三項(xiàng)事實(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任,第二項(xiàng)則由患者舉證。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后,無論采取非訴和解或民事糾紛,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辯論和答辯的重點(diǎn),都應(yīng)當(dāng)圍繞是否存在醫(yī)療過錯行為、人身損害后果與醫(yī)療行為(或者是醫(yī)療過錯行為)能否構(gòu)成因果關(guān)系,這些關(guān)鍵的環(huán)節(jié)展開工作,而不要只見樹木不見森林,一味抓著某些具體的醫(yī)療細(xì)節(jié)不放。在訴訟程序中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮優(yōu)勢,揚(yáng)長避短,充分張顯我們的主張,確立我們的證據(jù)的證明力,用無可辯駁的科學(xué)真理去說服、感染審判人員;在進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定時,也要注意揚(yáng)長避短,說服、影響參與鑒定的專家。
對于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛,作為醫(yī)院的法律顧問,首要的原則就是一個:盡可能減少損失,換句話說,使得醫(yī)院不失去不應(yīng)當(dāng)失去的權(quán)利。利益不受任何損失是我們的最高目標(biāo),我們的所有工作都是在通過努力不斷地接近這一目標(biāo)。但是我們必須理智對待這一目標(biāo)。糾紛發(fā)生后,解決辦法的選擇標(biāo)準(zhǔn)只有一個——如何將損失降到最低點(diǎn)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療過錯較為明顯,并且存在法律上的因果關(guān)系,確定事故的可能性極大,就不要回避現(xiàn)實(shí),甚至掩耳盜鈴。更不要參與偽造、涂改患者病歷及其它醫(yī)療文件。這樣做只能是適得其反。上述如何如果糾紛涉及的案件內(nèi)容鑒定為醫(yī)療事故的可能性極大,而患方的觀點(diǎn)和態(tài)度又比較理智,出于盡可能減少實(shí)際損失的考慮,應(yīng)當(dāng)考慮在醫(yī)療事故鑒定前進(jìn)行和解(必要時通過法院速裁),以避免認(rèn)定為醫(yī)療事故后造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其當(dāng)事醫(yī)生其他方面的有形損失和無形損失。醫(yī)患法律關(guān)系做為以誠信為基礎(chǔ)的法律關(guān)系,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視信譽(yù)和名譽(yù)為第一生命。一件醫(yī)案能否“勝訴”不是最終的目的,作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律顧問必須清醒地認(rèn)識到,我們一切努力的最終目的是,最大可能地維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。如果無意之中以損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)及名譽(yù)為代價(jià),換得一場醫(yī)療糾紛的勝訴,則得不償失。對于已經(jīng)被鑒定專家認(rèn)定為醫(yī)療事故的案件,應(yīng)當(dāng)積極吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),作為今后臨床工作的前車之鑒。
四、協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善醫(yī)療管理規(guī)范
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所開展專業(yè)的業(yè)務(wù)情況,協(xié)助不斷完善醫(yī)療管理的各種制度和規(guī)范。在防范醫(yī)療糾紛一事中,發(fā)揮更多的作用。
作為為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供法律服務(wù)的律師,還應(yīng)該有意識地主動了解、學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的一般性知識,從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度去研究醫(yī)療法律事務(wù),從而有效預(yù)防醫(yī)療事故、妥善解決醫(yī)療糾紛。通過“未雨綢繆”的前瞻性工作和“亡羊補(bǔ)牢”的事后努力,維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益,保護(hù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的合法權(quán)益。同時與所在醫(yī)院一道,致力于改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境,防范醫(yī)療事故,減少醫(yī)療糾紛。在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下,打造醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品牌,不斷擴(kuò)大知名度。
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