申請人:(填寫申請人的基本情況。
其中,公民申請復(fù)議的,須填寫姓名、性別、年齡、具體工作單位及職務(wù)或具體所在地及身份;或其他組織申請復(fù)議的,直接填寫單位全稱即可)
身份證號碼:(法人或其他組織申請復(fù)議的,不列此項)
住(地)址及聯(lián)系方式:(公民申請復(fù)議的,填寫身份證記載的住址、現(xiàn)住所(通信)地址及聯(lián)系方式;法人或其他組織申請復(fù)議的,填寫單位住所地通信地址及聯(lián)系方式)(或主要負責(zé)人):
(公民申請復(fù)議的,不列此項)人:
(沒有委托代理人的,不列此項)被申請人:
地址:
法定代表人:
案由:申請人不服被申請人作出的(名稱),向(行政復(fù)議機關(guān)名稱)申請行政復(fù)議。
一、復(fù)議請求(一)撤銷被申請人作出的(具體行政行為名稱)或確認被申請人的(具體行政行為名稱)行政行為違法;
二、申請行政復(fù)議的主要事實、理由和依據(jù)(一);(二);(三);。
此致(行政復(fù)議機關(guān)名稱)
附件:
1.身份證明復(fù)印件(公民申請復(fù)議的,提供身份證復(fù)印件即可;法人或其他組織申請復(fù)議的,須提供單位出具的法定代表人或主要負責(zé)人身份證明、法定代表人或主要負責(zé)人身份證復(fù)印件及單位或工商登記證明復(fù)印件)
2.(申請人沒有委托代理人的,不列此項)3.證據(jù)材料清單及證據(jù)材料(申請人須在證據(jù)材料清單上簽名或蓋章)申請人:(簽名或單位蓋章)年月日
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