1、總則

1.1目的

本規(guī)程的制定使法醫(yī)學人體損傷檢驗有一個統(tǒng)一的方法和步驟，為可能出現(xiàn)的重新鑒定或復合及學術交流奠定基礎。

1.2要求

1.2.1對被鑒定的人身檢驗應由兩名以上的執(zhí)業(yè)鑒定人同時進行。

1.2.2對體表損傷，肢體畸形、缺失或者功能障礙應盡量拍攝局部彩照以存檔備查。

1.2.3檢驗所用的器械須經(jīng)質量檢定機構檢驗認可。

1.2.4檢查女性身體時，原則上應由女性執(zhí)業(yè)鑒定人進行。如果沒有女執(zhí)業(yè)鑒定人，可由男性執(zhí)業(yè)鑒定人進行但須有女性工作人員在場。

1.2.5檢查女性身體隱私部位時，應征得其本人或者監(jiān)護人的同意，如需拍照，須獲得其本人或者監(jiān)護人的書面同意。

2、活體檢驗

2.1發(fā)育與營養(yǎng)

2.1.1發(fā)育狀況;包括被檢者性別、年齡、身長、體重、智力等綜合評判為;(1)良好：身高、體重和智力水平均在其性別和年齡組的正常范圍;(2)異常：身高、體重和智力水平均超出其性別和年齡組的正常范圍;(3)中等：介于二者之間。(注：兒童發(fā)育狀況應由兒科專家根據(jù)《兒童軀體發(fā)育水平評定表》和〈兒童智力和社會行為水平評定表〉進行平定)

2.1.2營養(yǎng)：包括皮膚潤澤度和彈性，毛發(fā)的光澤和疏密，皮下脂肪的多少及肌肉的發(fā)達程度。記錄為(1)良好：粘膜紅潤、皮膚光澤且彈性良好、皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結實，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩平坦，肩胛骨和髂骨部肌肉豐滿;(2)不良;皮膚粘膜干燥、彈性減低、皮下脂肪薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤，毛發(fā)稀疏，肋間隙及鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨棱角突出：(3)中等：介于二者之間。

2.2體表檢查

2.2.1皮膚擦傷：應檢查皮膚表面有無表面脫落、有無出血或血清滲出。擦傷的方向：典型的擦

傷痕起始端較深，末端較淺，據(jù)此可以推斷暴力傷的方向。

2.2.2皮膚挫傷：應檢查皮膚的顏色、表面有無局部腫脹、皮下出血和壓痛等。

2.2.3皮膚挫裂創(chuàng)：應檢查創(chuàng)口的形狀(不規(guī)則，如線狀、棱狀、類圓狀、橢圓形、星芒狀或不規(guī)則形)，創(chuàng)緣(粗糙，成鋸齒狀，或細波浪狀。常伴有擦傷、挫傷，出血少)、創(chuàng)壁(凹凸不平，兩創(chuàng)壁之間常有組織間橋)、創(chuàng)角(多為圓鈍、常有撕裂現(xiàn)象)、創(chuàng)腔(較淺)、創(chuàng)底(凹凸布平)、創(chuàng)腔內有無毛發(fā)、磚石碎片和粉塵等異物。是否伴有血管及神經(jīng)損傷，有無活動性出血等。并測量創(chuàng)口的長度、寬度和深度等。

2.2.4皮膚銳器創(chuàng)：應檢查創(chuàng)口的形狀(常呈線狀，紡錘狀)，創(chuàng)緣(光滑，不一定伴有擦傷、挫傷，出血較多)、創(chuàng)壁(平滑，兩創(chuàng)緣之間無組織間橋)、創(chuàng)角(多為尖銳)、創(chuàng)腔(較深)、創(chuàng)底(較光滑)、創(chuàng)腔內有無毛發(fā)、磚石碎片和粉塵等異物。是否伴有血管及神經(jīng)損傷，有無活動性出血等。并測量創(chuàng)口的長度、寬度和深度等。

2.2.5頭皮血腫：應區(qū)分是皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。同時應注意指壓血腫部位時有無凹陷、波動感。如有血腫，應準確記錄其位置、形狀、面積大小等。

2.2.6頭皮撕脫傷：應檢查頭皮撕脫的范圍，包括撕脫的大小、深度。創(chuàng)緣頭皮與皮下組織是否相連，有無血管及神經(jīng)損傷，有無活動性出血等。

2.2.7皮膚瘢痕檢查

2.2.7.1淺表瘢痕：應檢查瘢痕是否淺表，外觀是否粗糙，局部是否平坦，質地是否柔軟。瘢痕與皮下組織有無粘連，有無色素沉著和功能障礙等。

2.2.7.2增殖瘢痕：應測量瘢痕的長度、高度，檢查瘢痕的質地(較硬或較軟)。瘢痕與皮下組織有無粘連，有無色素沉著和功能障礙等。

2.2.7.3瘢痕疙瘩：應仔細檢查并辨認，瘢痕增生是否超過原來的創(chuàng)面，并向正常組織擴展，邊緣是否明顯隆起等。瘢痕與皮下組織有無粘連，有無色素沉著和功能障礙等。

2.2.7.4萎縮瘢痕：應仔細檢查并辨認，瘢痕組織是否薄而平坦，瘢痕與深部組織粘連緊密而無活動。

2.2.7.5凹陷瘢痕：應檢查瘢痕表面是否低于正常皮膚，并估計低凹的程度。有無色素沉著。如有凹陷瘢痕，應記錄其位置、形狀、面積大小，是否影響鄰近組織器官功能。

2.2.7.6挫裂狀瘢痕：應檢查瘢痕形態(tài)及大小是否不一致。

2.2.7.7咬傷瘢痕：應檢查有無弧形對稱性齒痕，或成點狀或點經(jīng)狀瘢痕。

2.2.7.8切創(chuàng)瘢痕：應檢查瘢痕是否呈線狀或條狀。如伴有深部肌肉等軟組織損傷，則應檢查瘢痕與深部組織是否粘連。

2.2.7.9刺切創(chuàng)瘢痕：刺切創(chuàng)的瘢痕形狀取決于刺切器(單刃或雙面刃)的截面和刺入機體的方向及拔出時的方向。如疑為典型柱狀刺器，直徑大于0.5cm者，應檢查瘢痕是否呈卵圓形;如疑為單刃刺切器，且垂直刺入和退出人體時，應檢查瘢痕是否呈線狀或條狀，是否一側鈍一側尖銳，其長度是否小于刺切器的橫斷面;如疑為雙面刃者，應檢查瘢痕兩端是否尖銳，如果瘢痕長度大于刺切器橫斷面，則表明刺切器刺入機體和拔出機體的方向不一致。如果疑為三角刮刀，則瘢痕常呈三角形。

2.2.7.10砍創(chuàng)瘢痕：形態(tài)和大小很不一致，由于砍擊暴力強，常致深部組織損傷及合并骨折，由于須經(jīng)過外科縫合，且容易合并感染，其形狀往往難以確切反映原有砍創(chuàng)的特征致傷。因此，檢查時須仔細詢問是否經(jīng)過縫合，有無繼發(fā)感染等。

2.2.7.11槍彈傷瘢痕：如疑為槍彈傷瘢痕時，應檢查是否局部組織凹陷，瘢痕是否位于凹陷組織的中央。

2.2.7.12燒傷瘢痕：應注意檢查瘢痕是否位于體表無遮蓋區(qū)，且面積較大，形狀不規(guī)則。淺Ⅱ度燒傷者應為淺表性瘢痕。深Ⅱ度或淺Ⅲ度燒傷者應為增殖性瘢痕。

2.2.7.13高溫液體及化學性燒傷瘢痕：具有潑撒所形成的點片狀和液體流注的特征。

2.3腦顱檢查

2.3.1一般檢查

2.3.1.1頭部檢查：(1)注意面部皮膚有無損傷及損傷的部位和范圍(見2.2);有無頭皮血腫(見2.2.5)或耳后皮下出血。必要時剃光頭發(fā)。檢查顱骨有無骨折，如為開放傷，從創(chuàng)口有無腦組織碎屑、血液或腦脊液溢出。(2)檢查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有無斜視、突出及血管雜音?有無口角歪斜?有無腦脊液耳漏或鼻漏?

2.3.1.2意識情況：觀察傷者有無意識障礙，可用問話、針刺或捻捏肢體皮膚或壓迫眶上神經(jīng)來測知昏迷深度和觀察有無面癱或肢體癱瘓。意識障礙有淺到深分為五段：(1)清醒。能正確回答問題，能做各種隨意動作，能對周圍情況都能了解，大小便能自理或叫人幫助。(2)朦朧。意識未完全喪失，呼只能醒，隨又入睡，可能答簡單問題，但不一定正確。能按囑咐做一些簡單的動作。有時不能合作，對周圍事物不了解，表情遲鈍、淡漠;有時輕度煩躁，對各種刺激有反應，有時尿床。(3)淺昏迷。呼之偶能答應，但不能回答問題，偶有目的的動作和搔癢、擦眼、蓋被，對痛刺激有保護性反應。大小便不能自理。若無癱瘓，深淺反射仍可保留。(4)昏迷。意識完全喪失，呼之不應也不睜眼;肢體偶有無目的活動，有時躁動不安。對痛刺激反映遲鈍。壓迫眶上神經(jīng)時可有皺額或肢體抗拒動作。咳嗽和吞咽反射存在。如無動眼神經(jīng)麻痹，瞳孔大小和對光反應可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢進或減退，淺反射消失或遲鈍。(5)深昏迷。對一切刺激無反應。角膜反射、瞳孔對光反應、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢體無自主活動。深(腱)淺反射全部消失。常有尿潴留。

2.3.1.3瞳孔：如一側瞳孔擴大和光反應遲鈍或消失，應注意有無顱內血腫。瞳孔縮小如針尖，可能有腦干損傷。兩瞳較小，脈快發(fā)熱，有腦膜刺激征者，可能有蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩眼同向偏視者，可能有大腦前回轉區(qū)或大腦后回轉區(qū)或腦干凝視中樞損傷。

2.3.1.4神經(jīng)狀態(tài)：顱腦損傷者常怕刺激，如強光、噪音。傷員易怒，常以被覆蓋頭部，失眠、有時高聲呼叫，情緒激動;有時閉目不語，感情抑郁，一般都有頭痛、頭暈、惡心，偶有癲癇、狂噪、譫妄，可有逆行性遺忘。

2.3.1.5語言：注意傷員有無運動性失語(能聽懂語言，但說不出話)和感覺性失語(能發(fā)音，但不懂語言，也不知如何說話)

2.3.1.6姿勢與體位：較高腦皮質平面損傷的去大腦強直表現(xiàn)為上肢強力半屈、軀干背屈、下肢伸直、較低水平的去大腦強直，表現(xiàn)為上、下肢伸直。一側下肢伸直旋為該側下肢癱瘓體位。

2.3.1.7腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱后骨折或水腫、頸椎骨折及小腦扁桃體疝皆可能出現(xiàn)腦膜刺激征。主要表現(xiàn)為：頸項強直，屈髖伸膝試驗(克匿格征)陽性和伸腿屈頸試驗(布羅辛基征)陽性。

2.3.2顱神經(jīng)檢查

2.3.2.1嗅神經(jīng)：用酒精棉球置傷者一側鼻孔前，并用左手食指和無名指掩住傷者兩眼，以中指掩住另一鼻孔，矚傷者說出嗅到的氣味;一側檢查后再檢查另一側。顱前窩骨折可損傷嗅絲、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅覺障礙。

2.3.2.2視神經(jīng)：應檢查(1)視力;(2)視野;(3)眼底。(見《法醫(yī)眼損傷檢驗規(guī)程》)。

2.3.2.3動眼神經(jīng)：應檢查(1)眼裂。提上瞼肌麻痹，眼裂變小，此為動眼神經(jīng)損傷。(2)眼球運動。眼向下外斜，眼瞼下垂或眼球向上或下斜，傷者可能出現(xiàn)復視。(3)瞳孔有無擴大，直接或間接對光反應及調節(jié)反射。顱內血腫發(fā)生顳葉鉤回疝、絞窄同側動眼神經(jīng)時，該側瞳孔可擴大。

2.3.2.4滑車神經(jīng)：當病人向下凝視時出現(xiàn)復視，虛像較實像為低，尤其是近距離注視時更為顯著。病人常訴下樓時出現(xiàn)雙影，移步艱難，多采取傾斜頭部的姿勢，以糾正復視。

2.3.2.5三叉神經(jīng)：(1)感覺支檢查，囑傷員閉眼，用棉絮，大頭針和盛有冷熱水試管，分別檢查額部、上頜和下頜皮膚感覺。囑傷員向一側觀望，用棉絮觸角膜，觀察兩眼有無閉合反射。閉眼反射經(jīng)路是：刺激→三叉神經(jīng)第一支→三叉神經(jīng)感覺核→面神經(jīng)核→眼輪匝肌→閉眼。(2)運動支檢查。三叉神經(jīng)運動支支配顳肌、嚼肌、翼內肌、翼外肌。傷者張口時，由于健側翼狀肌收縮，下頜被推向前方和傷側，因此下頜歪向麻痹側。傷者咬牙時，可摸到麻痹側肌肉收縮較弱。(3)下頜反射。下頜反射有假性延髓麻痹時亢進，正常者反映甚微。檢查方法是：傷者微張口，檢查者以食指置于下頜上，用叩診錘叩食指，即引起下頜閉合。

2.3.2.6面神經(jīng)：面神經(jīng)支配面部肌肉活動。其感覺根即中間神經(jīng)包含來自橋腦泌涎核的副交感神經(jīng)，還有來自膝狀神經(jīng)節(jié)味覺的神經(jīng)。味覺纖維中樞端或中間神經(jīng)入腦。止于弧束核。周圍端與面神經(jīng)相結合，出莖乳孔前，面神經(jīng)分出鼓索支，此支由巖骨裂出連于舌神經(jīng)，是舌前2/3味覺。傳導支如受損，即可發(fā)生相應障礙。(1)面肌。麻痹側眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角向健側歪斜。囑傷者作皺眉、蹙額、露齒、鼓腮、微笑等動作。一側面部下方肌麻痹而面部額肌正常者為中樞性面癱，損傷部位在癱瘓對側的核上。一側面部上方肌和下方肌皆麻痹者，為周圍性面癱，損傷在同側面神經(jīng)核以下。(2)味覺。囑傷者以不同手勢表達式示味覺。分別以糖、醋、鹽、奎寧置于傷者伸出的舌前2/3的一側，測其味覺。

2.3.2.7聽神經(jīng)：聽神經(jīng)包括聽覺的耳蝸神經(jīng)和管平衡的前庭神經(jīng)。聽覺刺激延腦干兩側傳導，每側外丘索都有來自左右兩耳的傳導束，所以一側聽覺障礙，只發(fā)生在內耳、中耳耳蝸神經(jīng)及其核的損害時。一側外丘索、皮質下中樞和皮質聽覺中樞及內囊損傷，均不發(fā)生明顯聽覺障礙，因此時兩側聽覺均能沿著未受損側傳向大腦。(1)耳蝸神經(jīng)。先詢問傷者有先天耳聾，用耳語、音叉、鐘表或純音測聽儀等測試，必要時應采用電生理學檢查方法(見《法醫(yī)聽力檢查規(guī)程》)。(2)前庭神經(jīng)。前庭神經(jīng)纖維起自內耳前庭神經(jīng)節(jié)，經(jīng)內耳孔入顱，在橋腦和延髓交界處進入橋腦前庭核，發(fā)出前庭小腦束和前庭脊髓束，并通過內側縱束與其他顱神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系，其功能主要是維持平衡。有關傳導束損傷時出現(xiàn)眩暈、眼球震顫和共濟失調。

2.3.2.8舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)：兩種神經(jīng)的核都受兩側皮質控制，此兩條神經(jīng)在枕骨骨折頸靜脈孔處損傷時可發(fā)生麻痹。麻痹的傷者吞咽、發(fā)音和引水發(fā)生障礙。一側舌咽、迷走神經(jīng)或疑核損害時，同側軟腭下陷，懸雍垂偏向健側，咽后壁失去感覺，無作哎發(fā)射動作。疑核受雙側腦皮質支配，一側核黃素上性損傷，不引起癥狀。舌咽神經(jīng)麻痹時，舌后1/3味覺消失。迷走神經(jīng)麻痹，聲帶麻痹，聲音嘶啞。

2.3.2.9副神經(jīng)：囑傷者聳肩轉頭，檢查者加以阻力，以試驗胸銷鎖乳突肌及斜方肌的肌力。當副神經(jīng)核，根或神經(jīng)損傷時，二肌發(fā)生萎縮性麻痹，頭向健側旋轉和聳肩皆有困難。轉頸運動皮質區(qū)在Brodmann第8區(qū)，向左轉頸是右側半球中樞作用，但收縮肌是右側胸鎖乳突肌運動，因此大腦半球因損傷發(fā)生偏癱，偏癱側胸鎖乳突肌反較對側肌力強。

2.3.2.10舌下神經(jīng)：舌下神經(jīng)及其核損傷時，舌在口腔時偏向健側;伸舌時偏向傷側;這是由于對側頦舌肌將舌推向傷側所致。舌肌萎縮，核性損傷者且有肌纖維顫動。雙側損害輕者構音不清，重者舌不能動，不能吞咽、咀嚼，說話困難。核性損傷者常伴有口輪匝肌功能障礙;口唇變薄多皺，不能吹口哨。核上性損傷者伸舌偏向病灶對側，無肌萎縮，多伴有中樞性面癱和偏癱。

2.3.3感覺檢查

2.3.3.1觸覺：用于毛筆的毛筆或棉簽輕觸皮膚。

2.3.3.2痛覺：用大頭針輕刺皮膚。

2.3.3.3溫度覺：用試管裝40℃-45℃溫水或5℃-10℃冷水輕觸皮膚。

2.3.3.4深感覺：(1)關節(jié)運動覺。以拇、食指輕捏傷者腳趾兩側，將腳趾向腳背或足底伸屈、詢問傷者腳趾所在位置及運動方向，必要時囑傷者閉眼，同樣檢查手指，下腿或前臂。(2)震動感。將震動的音叉置于被檢者體表骨骼顯露部位，如橈骨莖突、尺骨鷹咀、脛骨前面、內外踝，髂前上棘等處。(3)本體位置覺。矚傷者閉眼，將其肢體放在不同位置，然后詢問其肢體所在位置。

2.3.3.5腦皮質感覺：矚傷者分別觸摸棉布、呢、綢測試質量覺;觸摸四方形、三角形或圓形板檢查其形態(tài)覺;握持砝碼檢查其重量覺;探測兩腳間距離檢查其兩點間距離覺;觸摸表、鋼筆、茶杯等不同物體以檢查其實體覺，并兩側對比。

2.3.3.6感覺功能檢查結果的記錄。0級：完全無感覺;1級：深痛覺存在;2級：有痛覺及部分觸覺;3級：痛覺和觸覺完全;4級：痛、觸覺完全，且有兩點區(qū)別覺，但距離較大;5級：感覺完全正常。

2.3.4運動系統(tǒng)檢查

2.3.4.1主動運動和肌力檢查：(1)矚傷者伸屈肢體，觀察主動運動有無困難，是否靈活，兩側對比有無不同。(2)檢查握力，分指和并指力量，以及伸屈各關節(jié)的肌力，并兩側對比。(3)輕癱試驗，包括上肢平伸對比試驗(Barre試驗)，俯臥屈膝對比試驗(Barre第一試驗)，俯臥跟臀接近試驗(Barre第二試驗)，仰臥抬腿對比試驗(Mingazin試驗)，手指分展對比試驗。肌力測試結果記錄：按照動作的活動范圍及抗重力或抗阻力的情況，將肌力分為6級(0-5級)。0級：肌肉完全癱瘓，肌肉無收縮力;1級：肌肉輕微收縮，但不能活動關節(jié);2級：無地心引力時可活動關節(jié);3級：對抗地心引力時能活動關節(jié)，但不能抗阻力;4級：能對抗較大阻力，但較正常者弱;5級：正常肌力。依偏癱的部位可記錄為：單癱：一肢癱瘓，多因皮質運動區(qū)或一側臂叢神經(jīng)損傷;偏癱：一側肢體癱瘓，多因內囊或其附近損傷;截癱：兩下肢癱瘓，多因脊髓損傷;四肢癱：多因頸髓損傷;交叉性癱瘓：傷側顱神經(jīng)癱瘓，對側肢體癱瘓，多因一側腦干損傷。

2.3.4.2肌張力：(1)囑被檢者安靜放松，不要做隨意運動，檢查者用手觸摸肌肉的硬度或

被動運動(2)被檢者關節(jié)，根據(jù)其被動活動時阻力大小判斷肌張力的高低。可記錄為：肌張力增高、正常、降低。

2.3.4.3肌萎縮檢查：觀察肩胛帶，臀部和肢體肌肉(包括魚際肌)有無萎縮，并以卷尺在兩側肢體同一平面量出其周徑，加以對比。

2.3.4.4不自主運動的檢查：(1)震動：常發(fā)生在手、足、頭、眼瞼或舌，震動迅速。蒼白球損傷者四肢在靜止時出現(xiàn)粗大震顫，運動時消失或減少。小腦損傷者四肢常在隨意運動時出現(xiàn)幅度小的震顫，在靜止時消失(稱意向性震顫)。(2)手足徐動和舞蹈癥：尾狀核損傷，手指可出現(xiàn)持續(xù)緩慢交互伸屈。紋狀體損傷可以出現(xiàn)四肢和面部的肌肉迅速而無目的，無秩序的運動。(3)肌纖維顫動：脊髓前角細胞或前根受刺激時，四肢肌肉單個纖維束可出現(xiàn)細小顫動。(4)痙攣：中央前回受刺激時可出現(xiàn)陣發(fā)而有節(jié)律的不自主肌肉收縮，全身性痙攣即為癲癇大發(fā)作。

2.3.4.5共濟協(xié)調運動的檢查：(1)指鼻試驗：傷者睜眼，以食指自指鼻尖;然后閉眼指鼻尖，由于小腦損傷側肢體失去估計和協(xié)調運動功能，手指常不能觸到鼻尖。(2)對指試驗：傷者先睜眼然后閉眼，以兩手令指相互接觸。小腦損傷時，同側肢體因共濟失調和意向性震顫，不能對準對側手指。(3)輪替運動試驗：傷者用兩手手掌、手背同時輪番拍床或以手掌上明珠手背朝前朝后在空間輪番轉動。由于小腦損傷發(fā)生上肢協(xié)調功能障礙，該側手不能作旋前旋后運動，動作不準，顯示動作笨拙。(4)跟膝腱試驗：傷者仰臥，抬起一側下肢，以足跟旋轉另一側膝上，然后沿脛骨內側滑下直到內踝。如小腦損傷，則小腦受傷側共濟失調和意向性震顫，運動肌不能協(xié)調，肢體顯示粗大震顫，往往抬腿過膝，中足跟搖擺，不能順利準確進行下滑動作。(5)直立閉目(Romberg)試驗:傷者雙足并立,先睜眼然后閉眼,觀察有無向左右及前后傾斜.向一側或前后傾斜者為陽性.傾斜或傾倒為小腦損傷側,與睜眼閉眼無關.深感覺障礙者皆可能出現(xiàn)陽性.(6)錯指(指空或誤指)試驗:傷者做指鼻試驗時,要他指檢查者前面的叩診錘.額葉損傷者常指向錘的內側.

2.3.5反射的檢查

2.3.5.1淺反射:(1)腹壁反射:包括上、中、下反射，分別用一尖物輕而迅速從腹外側沿肋緣下朝劍突、從腹中部的外側向臍、從腹下部的外側向恥骨聯(lián)合劃去，并分別觀察上腹壁、中腹壁和下腹壁收縮發(fā)應;(2)提睪反射：用一尖物輕而迅速自上而下或自下而上輕劃股內側，觀察同側睪丸上提情況;(3)肛門反射：用一尖物輕而迅速刺激肛門周圍皮膚，觀察肛門外括約肌收縮情況;(4)用一尖物輕劃足底外側緣皮膚，觀察趾跖屈反射，根據(jù)淺反射的反應情況將檢查結果記錄為：正常、減弱和消失。

2.3.5.2深反射：(1)肱二頭肌反射：囑被檢者肘關節(jié)屈曲90度，試者以左手托被檢者肘部，拇指明壓肱二頭肌腱上，用叩診錘叩左拇指指甲，觀察肘關節(jié)屈曲反應;(2)肱三頭肌反射：囑被檢者肘關節(jié)屈曲，叩擊肱三頭肌肌腱下端，觀察肘關節(jié)伸直反應;(3)橈骨膜反應;囑患者肘關節(jié)半屈，前臂旋后位，輕叩橈骨莖突或橈骨外側下1/3，觀察前臂屈曲、旋轉;有時伴有腕背曲和手指屈曲;(4)膝腱反射：囑患者仰臥，試者一手托住窩，使膝關節(jié)呈半屈狀，叩擊髕韌帶，觀察伸膝反應;(5)跟腱反射：矚患者仰臥，髖關節(jié)外旋，髖及膝關節(jié)半屈，試者一手托起足跟或扶持前足使脛骨后肌群維持一定張力，然后叩擊跟腱，觀察踝關節(jié)跖屈反應。根據(jù)深反射情況將檢查結果記錄為：正常、減弱和消失。

2.3.5.3病理反射：(1)巴彬斯基征：以針在足底外緣自后向前劃過。趾背伸，其余四趾呈扁形散開為陽性;(2)夏道克征：以針從踝下向前劃至足背外側。趾背伸，其余四趾呈扁形散開為陽性;(3)以拇、食二指用力沿被檢者脛骨前從上而下加壓推移。趾背伸，其余四趾呈扁形散開為陽性;(4)高登征：以手捏壓腓腸肌。趾背伸，其余四趾呈扁形散開為陽性。

2.3.6自主神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

2.3.6.1皮膚濕度和劃痕試驗：即血管舒縮反射的檢查。以大頭針在上肢和胸腹部皮膚上劃痕，正常人如鈍刺激不加壓急速劃過，皮膚約在5秒鐘內出現(xiàn)白色的線紋。此由于毛細血管緊張過強發(fā)生收縮所致。如劃過較慢，稍加壓力，可呈紅色隆起紋，此由血管舒張、血漿從血管漏出所致。在脊髓損傷區(qū)相應的節(jié)段內和周圍神經(jīng)及后根損傷區(qū)不能引出皮膚劃痕反射，這一試驗可作為脊髓損傷及后根和周圍神經(jīng)損傷的定位參考。

2.3.6.2括約肌功能：(1)膀胱括約肌功能：脊髓休克早期或馬尾神經(jīng)完全損傷常表現(xiàn)為無張力性膀胱：尿液積聚過多，膀胱收縮無力而極度膨脹，尿液充盈性外溢。(2)肛門括約肌：脊髓休克早期或馬尾神經(jīng)完全性損傷時，排便功能障礙，大便于則便秘，稀則失禁。

2.3.6.3淀粉碘試驗：在肢體上涂2%的碘酊，干后撒上淀粉，用紅外線或白熾燈烘烤5—10分鐘，如出現(xiàn)藍色，表示該皮膚有出汗功能。

2.3.6.4茚三酮試驗：汗液中含有0.1%的氨基酸，能使無色的茚三酮變成紫紅色，手指或足趾熱力烘烤后，在含有茚三酮紙上按壓，如有出汗功能，即見有紫紅色指紋印留下，可做記錄保存。

2.3.7顱骨骨折

2.3.7.1顱蓋骨骨折：對于頭部遭受鈍性暴力打擊時，應注意有無顱骨骨折之可能。對于閉和性損傷時，應通過觸診了解有無顱骨顯著凹陷變形。必要時可以通過X線攝片及CT等影象學檢查以發(fā)現(xiàn)顱骨骨折。對于開放性損傷時，應在清創(chuàng)縫合過程中仔細檢查有無骨折。如為外板骨折，應檢查外板有無砍痕、缺損、斷裂和塌陷。如發(fā)現(xiàn)凹陷性骨折，應檢查骨折的邊緣有無環(huán)形骨折線，并測量凹陷的大小和深度，如發(fā)現(xiàn)粉碎性骨折，應檢查骨折線是否互相交叉成蛛網(wǎng)狀、龜裂狀或不規(guī)則形，骨片間有無分離。骨折片是否進入顱腔，刺傷腦組織。

2.3.7.2顱底骨折：顱底骨折多為線性骨折，X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折的陽性率較底。顱底骨折線如通過額竇、篩竇、蝶竇，常可使損傷的硬腦膜撕裂成為內開放性顱腦損傷，腦脊液可進入個骨竇。X線片顯示鼻竇模糊、混濁，并有液平面或由此流出顱外。發(fā)生腦脊液鼻漏。巖骨骨折亦可影響乳突蜂窩，X線片顯示該處云霧狀模糊，可形腦脊液耳漏。如硬膜破裂隙，氣體常逸入顱內，可發(fā)生硬膜下、蛛網(wǎng)膜下、腦實質或腦室內積氣。骨折通過視神經(jīng)管，則可損傷或壓迫視神經(jīng)。骨折通過圓孔、卵圓孔或眶裂，則可發(fā)生顱神經(jīng)損傷。

2.3.7.3顱前窩骨折：如篩板骨折，嗅神經(jīng)可受損而有嗅覺喪失，并可因腦膜撕裂發(fā)生腦膜脊液鼻漏。眶板骨折可出現(xiàn)球結合膜下出血，且眼瞼腫脹，呈青紫色。球后出血也可使眼球運動受限。

2.3.7.4顱中窩骨折：可因蝶骨骨折發(fā)生咽喉壁出血。蝶鞍骨折可發(fā)生頸內動脈—海綿竇瘺而出現(xiàn)搏動性眼球突出和傷側眼球部位血管雜音;壓迫同側頸動脈時，震顫及雜音減弱或消失;還可使滑車、外展、三叉及動眼神經(jīng)在海面竇壁受壓麻痹而發(fā)生眼球運動障礙與角膜反射消失;視神經(jīng)因眼靜脈回流障礙，發(fā)生乳頭水腫及視神經(jīng)萎縮，由視力障礙進而失明。

2.3.7.5顱后窩骨折：此類傷常并發(fā)顱后窩血腫，因此疑有此處血腫時，應攝湯氏位片，以清晰顯露該處骨折。枕骨和巖枕裂發(fā)生骨折，可在乳突后及胸鎖乳突肌后緣的皮下出現(xiàn)瘀血斑稱Bottle氏征。第9、10、11、12對顱神經(jīng)也可發(fā)生損傷，顱后窩骨折也可并發(fā)腦脊液耳漏和鼻漏。必要時可進行CT掃描和磁共振檢查。

2.3.8腦損傷

2.3.8.1腦震蕩：當疑有腦震蕩時，為注意了解傷者傷后的意識狀態(tài)，如出現(xiàn)昏迷，則應了解昏迷持續(xù)的時間，意識障礙時是否伴有面色蒼白，雙瞳稍大或稍小，對光反應是否遲鈍，有無出冷汗，血壓下降，脈微弱，呼吸淺慢等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂等情況;當意識恢復后，對傷前一段時間的情況是否不能記憶，即有無“逆行性遺忘”等。

2.3.8.2腦挫裂傷：當傷者出現(xiàn)長時間(大于半小時)意識障礙，生命體征不穩(wěn)定，并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征時，應進行CT掃描或磁共振檢查，以確診有無腦挫傷。

2.3.8.3腦干損傷：當傷者長時間昏迷(可長達數(shù)周甚至終生)，并出現(xiàn)去大腦強直狀態(tài)時，應考慮到腦干損傷的可能性。可以通過CT掃描和磁共振檢查，以確診有無腦干損傷。

2.3.8.4顱內血腫：如果傷者傷后出現(xiàn)“昏迷-清醒-昏迷”或傷后出現(xiàn)進行性意識障礙;一側瞳孔變細，幾分鐘后，即出現(xiàn)該側瞳孔漸次擴大，對光反應由遲鈍而消失;偏癱;血壓呈階梯式上升，脈搏呈階梯式減慢，呼吸深慢等，應考慮到有無顱內血腫，應及時進行CT掃描或磁共振檢查。

2.4面部檢查

2.4.1面部外形檢查：如有凸出或塌陷、伸長或縮短，或者鼻梁塌陷歪曲，眼球下陷、移位等畸形表明有面頜骨折，應進一步進行觸診及X線攝片檢查。

2.4.2頜面部皮膚軟組織檢查：見2.2。

2.4.3頜面肌檢查：同面神經(jīng)和三叉神經(jīng)檢查。

2.4.4頜面骨檢查：以手指沿眶上緣、外側緣、眶下緣、顴弓、顴骨、眶下區(qū)、上頜竇壁、下頜骨表面等兩側對照觸摸，注意有無壓痛、骨的外形輪廓和連續(xù)性有無異常;用手捏住上頜前牙輕輕搖動，以觀察上頜骨有無活動;將雙手拇指放在疑有骨折線兩端下頜緣處，雙手食指放在可疑骨折線的兩端牙上，兩手作相反方向移動，注意有無骨擦音和骨擦感。

2.4.5口腔前庭：檢查唇、頰粘膜及牙齦等情況，注意有無裂痕、缺損或瘀血。如有破損，應記錄其部位、大小及涉及的層次，特別要注意有無貫通創(chuàng)。如有牙齦撕裂，應進一步檢查有無骨折。

2.4.6牙齒：檢查牙齒有無缺損、叩痛或松動，有無折斷和脫落等。牙列是否完整，中線是否偏行斜，咬合關系如何，是否有力。牙折斷時應區(qū)別冠折、根折或冠根聯(lián)合折。牙脫位應區(qū)別部分脫位和全脫位，牙齦有無挫裂傷，有無腫脹、出血，牙槽窩有無出血等。牙齒記錄的格式要使用統(tǒng)一的符號：乳牙用羅馬數(shù)字表示，恒牙用阿拉伯數(shù)字表示，如左上中切牙缺失記錄為“1.2.3缺失”。檢查牙齒松動，應將松動程度分為(1)Ⅰ度：牙向頰側方向活動<1㎜;Ⅱ度：牙向頰側方向活動1-2㎜;Ⅲ度：牙向頰側方向活動﹥2㎜。

2.4.7口腔：應注意檢查腭、舌、口底和口咽等部位有無粘膜腐蝕、裂傷、缺損、出血或血腫發(fā)生部位、層次及范圍大小，特別要注意面頰部有無貫通創(chuàng)。檢查軟腭和舌的運動情況。如伸舌時歪斜，伸舌有無受限和偏斜等。

2.4.8當有張口困難或疑有顳下頜關節(jié)損傷時，應檢查關節(jié)區(qū)有無腫脹、壓痛及髁狀突活動情況。同時測量張口度(上下切牙間距)大小。必要時攝X線片協(xié)助診斷。

2.4.9當疑有牙槽骨骨折、頜骨骨折或顴骨骨折時，應拍攝X線片，必要時進行CT掃描，以明確骨折的部位、形態(tài)和程序等。當疑有牙折或牙周病時，應拍攝口腔全景片。

2.4.10眼損傷檢查(見《法醫(yī)學眼損傷檢驗規(guī)程》)

2.4.11耳檢查：檢查耳廓有無挫傷、切割傷及撕裂傷，有無耳廓畸形及缺損等，并應詳細記錄損傷的位置、大小及程度。外耳道皮膚腫脹、破損、外耳道滲血及狹窄等。鼓膜有無破裂、穿孔、出血等。對破裂、穿孔的位置、形態(tài)，血液的色澤等均應詳細描述。并常規(guī)攝鼓膜照片。有無腦脊液耳漏等。聽神經(jīng)及聽力檢查：見《法醫(yī)聽力損傷檢查規(guī)程》。

2.4.12鼻損傷：檢查外鼻有無挫傷或挫裂創(chuàng)、切割創(chuàng)，外觀有無畸形和缺損。疑有鼻骨骨折時，應進行X軸位或斷層拍片，必要時行CT掃描。嗅覺檢查見2.3.2.1。

2.5頸部檢查

2.5.1皮膚與軟組織檢查：見2.2

2.5.2喉與氣管：應注意檢查有無呼吸困難，喘鳴，紫紺，咳血，皮下氣腫，傷口有無氣體進出，聲音有無嘶啞，喉和氣管是否移位或變形。必要時應請專科醫(yī)師進行電子喉動態(tài)鏡觀察(包括間接喉鏡、間接喉鏡和支氣管鏡)。X線攝片、CT掃描對喉和氣管損傷也能提供幫助。

2.5.3頸部大血管：閉合性頸部大靜脈損傷往往造成巨大血腫，血腫可壓迫鄰近器官引起呼吸道通氣困難和咽食時吞咽困難。開放性頸部大靜脈損傷，空氣栓子比失血更危險。頸部動脈與靜脈緊密靠近，相伴而行，一并破損時可形成各種動靜脈漏，應注意檢查有無傷口、搏動性腫塊、血流雜音等。必要時可行血管造影檢查。

2.5.4咽和頸段食管傷：應注意檢查有無吞咽困難，開放性損傷時應注意傷口有無漏出涎液及吞飲液體，有無皮下氣腫等，必要時應行食管造影和食管鏡檢查。

2.6胸部損傷

2.6.1胸部皮膚軟組織檢查同2.2。此外，還須檢查傷口周圍有無皮下氣腫及其范圍，創(chuàng)口與胸腔是否相通，是否有氣體隨呼吸進出。

2.6.2觀察胸部呼吸運動有無減弱，有無反常呼吸;輕壓傷處檢查有無局部壓痛，分別前后和左右擠壓胸廓檢查傷處有無擠壓痛、有無骨擦音或骨擦感，氣管有無向健側移位，呼吸時有無縱膈撲動;叩診時患側是否呈鼓音，心濁音區(qū)是否向健側移位等;聽診時是否有呼吸音減弱或消失，有無羅音或哮鳴音。

2.6.3疑有肋骨或胸骨骨折應拍攝胸部正側位X線片，必要時應變換體位拍片以提高發(fā)現(xiàn)骨折的陽性率。對于一些傷后所拍X片顯示不清時，可在傷后一周左右再重新拍片;由于肋軟骨骨折在X線片中不顯影，因此，在疑有肋軟骨骨折時可作CT掃描。

2.6.4當疑有外傷性氣胸時，應進行X線攝片檢查，以明確是否有胸腔積氣，肺組織是否受壓以及壓縮的程序(以%表示)。胸腔積氣量的估計方法：(1)小量積氣：指肺萎陷在30%以下，傷者可無明顯的呼吸與循環(huán)功能障礙。(2)中量氣胸：指肺萎陷在30-50%左右。(3)大量氣胸：肺萎陷50%以上。中量或大量氣胸最常出現(xiàn)的癥狀是胸痛及氣急，檢查時氣管向健側偏移。

2.6.5當疑有外傷性血胸時，應進行X線攝片檢查，以明確是否有胸腔積血。也可以進行胸腔穿刺，當穿刺出血性液體時則可以確診。胸腔積血的估計方法：(1)小量血胸：指胸腔積血量在500ml以下，X線胸片可見肋角變鈍，液面不超過膈頂，臨床多無內出血的癥狀和體征;(2)中量血胸：指胸腔積血量在500-1500ml，X線胸片見積液達肺門平面，由于失血引起的血容量減少，心排出量減低，傷者可有內出血的癥狀，面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降，檢查發(fā)現(xiàn)傷側呼吸運動減弱，下胸部叩診呈濁音，呼吸音明顯減弱;(3)大量血胸：指胸腔積血量在1500ml以上，X線胸片可見胸腔積液超過肺門平面，除因大量失血引起血容量迅速減少，產(chǎn)生失血性休克外，循環(huán)功能有障礙，傷者有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能紊亂表現(xiàn)，檢查可見傷側呼吸運動減弱，肋間隙變平，氣管往健側移位，呼吸音明顯減弱或消失。

2.6.6當疑有心臟或肺臟損傷時應請胸外科專家會診。

2.6.7當疑有食管損傷時，應行X線攝片，在頸部片可見頸部有游離氣體，造影檢查可見造影劑溢出食管外。在胸片，可見縱膈和/或皮下氣腫，胸腔積液和/或積氣。

2.6.8當疑為胸導管損傷時，應行X線攝片，檢查有無胸腔積液，必要時行淋巴管造影。穿刺液須經(jīng)顯微鏡檢查，當發(fā)現(xiàn)大量脂肪顆粒，蘇丹Ⅲ染色陽性或將抽出液加入乙醚后則由乳白色變清時，則有助于確診。

2.6.9當疑有縱膈氣沖時，應進行X線攝影片檢查。

2.6.10當疑有膈肌破裂時，X線檢查及鋇劑造影可見膈肌輪廓不清晰，成磨菇形突出，肺有不同程度萎陷，心肺縱膈移位，鋇劑陰影可出現(xiàn)在胸腔內。

2.7腹部損傷

2.7.1腹部體表損傷同2.2.1

2.7.2閉合性腹部損傷時，應注意檢查有無腹腔臟器(胃、腸、肝、脾、胰、腎等)損傷。應仔細檢查腹部有無壓痛及反跳痛，腹肌有無緊張;腸鳴音有無消失或減弱;有無移動性濁音。當疑有胃腸損傷時，可行腹腔穿刺，抽出胃內容物或血液則有助于診斷。

2.7.3開放性損傷時應在清創(chuàng)縫合的同時，或在剖腹探查的同時，認真檢查(1)有無胃腸挫傷、破裂、穿孔等。并詳細記錄損傷的部位、大小、數(shù)量，特別是發(fā)現(xiàn)破裂和穿孔時，應詳細檢查是否全層破裂或穿孔并對破裂口或穿孔的形態(tài)需進行描述。(2)有無肝、脾、胰、腎臟挫傷、破裂等，并詳細記錄挫傷或破裂的部位、大小、數(shù)量等。如有破裂，要仔細檢查是被膜下破裂、中央型破裂，還是真性破裂。對破裂口的形態(tài)特征也要加以詳細的描述。(3)有無腹腔血管損傷，以及損傷的部位、程序，有無活動性出血等。(4)如腹腔內有積血或胃腸內容物，應用量筒測量積血量及胃腸內容物的量。

2.7.4當疑有胃腸穿孔時，應行X線透視觀察膈下有無游離氣體。當疑有肝、脾、胰損傷時，應行CT或MRI檢查，可以協(xié)助診斷。

2.7.5當疑有胰損傷時，應對血清和腹腔穿刺淀粉酶進行化驗，血清淀粉酶升高則有助于診斷。

2.7.6當疑有腎損傷時，應進行尿常規(guī)檢查，腎超聲檢查，必要時可行腎臟影像學檢查。

2.8泌尿和生殖器損傷

2.8.1會陰部體表損傷同2.2.1。

2.8.2疑有輸尿管損傷，應及時進行靜脈尿路造影檢查，若診斷仍不明確，則可考慮進行膀胱鏡和輸尿管作逆行造影。

2.8.3疑有膀胱損傷，應檢查膀胱是否充盈，有無尿外滲、腹部有無移動性濁音。導尿檢查發(fā)現(xiàn)膀胱空虛或僅有極少量血尿，提示膀胱破裂并有尿外滲。必要時行膀胱造影可助確診。

2.8.4疑有尿道損傷時，應檢查創(chuàng)道有無尿外滲。若導尿管不能插入膀胱，引出的尿有血，則肯定為尿道損傷。尿道造影可以明確尿道損傷部位和程度。

2.8.5陰莖損傷時，應檢查陰莖有無挫傷、創(chuàng)傷、缺損或離斷。有無畸形愈合。

2.8.6陰囊損傷時，應檢查有無皮膚挫傷，創(chuàng)傷，陰囊內有無積血。若為開放性損傷，則應檢查有無睪丸、附睪及精索等組織損傷。若為閉合性損傷可行超聲檢查和CT檢查。如果陰囊撕脫，則應計算撕脫的面積(用%表示)。

2.8.7睪丸損傷時，應檢查睪丸的大小、質地，有無結節(jié)和壓痛。必要時應行超聲檢查或CT檢查，以顯示睪丸有無挫傷、積血或機化。

2.8.8陰道及子宮損傷時，應檢查陰道有無流血、陰道壁有無擦傷、破裂。子宮損傷時應檢查子宮有無挫傷、破裂、穿孔等，如有穿孔，則應明確是完全性穿孔，還是不完全性穿孔。

2.8.9處女膜檢查：在對強奸案件受害者進行處分膜檢查時，應仔細檢查：(1)處女膜是否破裂，破裂的位置(用時針位置表示)，完全性破裂還是不完全性破裂(如用破裂深度為處女膜寬度的1/3、1/2等表示)，破裂緣有無紅腫、滲血等。同時注意檢查并收集陰道內精液等。

2.9男子陰莖勃起能檢查

見《男子陰莖勃起功能障礙檢查與鑒定》

2.10脊柱骨檢查

2.10.1頸椎段檢查：(1)姿勢：傷者手托下頜部，頭頸歪斜，頸部僵硬，不敢轉動及俯視行走應疑為頸部有損傷。(2)頸椎棘突檢查：觸診棘突注意有無壓痛，棘突序列是否呈直線，有無偏斜，如有偏斜應疑為小關節(jié)突或棘突骨折。兩棘突間間隙加寬有壓痛，則可能為棘上韌帶或棘間韌帶損傷。(3)胸鎖乳突肌：囑傷者把頭轉向健側，此時該肌明顯突出，形如長管狀，從起點到止點全程觸摸，如觸到肌肉內有局限性腫塊，又有新近外傷史，應疑為血腫。(4)頸椎段活動范圍檢查：囑傷者頭向前屈、后伸、左右側和左右旋轉，并分別用骨關節(jié)量角器測量并記錄其各方向的活動度。

2.10.2胸椎段的檢查：(1)有無活動障礙及代償性彎：胸腰段脊柱損傷的患者，一般傷情嚴重，多數(shù)不能站立行到目前為止，有骨折脫位時，胸、腰椎間出現(xiàn)代償性脊柱側彎。(2)有椎體局限性后凸畸形：椎體壓縮后，棘突向后隆起，呈后凸畸形。檢查時，囑傷者雙手交叉于胸前，軀干稍彎曲，置示指及環(huán)指于棘突旁，中指沿脊柱正中從下向上滑動，即可觸知后凸的棘突。必要時可攝X線片以助診斷。(3)壓痛：叩擊損傷處可誘發(fā)局部疼痛。(4)胸腰段活動范圍檢查：囑傷者直立，然后做腰部前屈、后伸、左右側彎和左右旋轉等動作，并分別用骨關節(jié)量角器測量并記錄其各方向的活動度。

2.10.3腰椎檢查：皮膚檢查見2.2。此外觸摸腰椎旁肌肉有無痙攣、壓痛;按壓棘突有無疼痛或放射痛。一般以第4腰椎棘突與第5腰椎棘突為標志，正常兩棘突間隙不重疊，如觸摸間隙不清楚或互相重疊，則表示腰椎有骨折脫位可能;如有放射性坐骨神經(jīng)痛，則說明損傷使神經(jīng)根受到刺激或受到壓迫。

2.10.4疑有尾骨骨折時，可做肛門指診，檢查局部尾骨有無壓痛及移位。

2.10.5疑有脊柱骨折時，應拍攝X線片或CT掃描，如疑有脊髓及神根性損傷時可進行磁共振檢查。

2.10.6骨盆損傷：認真檢查并記錄損傷局部有無腫脹、壓痛，有無關節(jié)活動功能障礙。被動活動時疼痛是否加重。并對被檢者進行骨盆分離試驗和擠壓試驗檢查。在疑有骨盆骨折時，應進行X線攝片檢查，必要時進行CT檢查。

2.11脊髓檢查

2.11.1肢體活動功能檢查：見2.3.4。

2.11.2感覺功能檢查：見2.3.3。

2.11.3反射檢查：見2.3.5。

2.11.4自主神經(jīng)檢查：見2.3.6。

2.12四肢檢查

2.12.1四肢皮膚及軟組織檢查：見2.2。

2.12.2骨關節(jié)損傷

2.12.2.1如為閉合性損傷應注意檢查損傷局部有無腫脹，壓痛及軸向叩擊痛，肢體活動障礙等;有無反常活動;有無骨擦感或骨擦音等;有無傷肢血循環(huán)障礙、肌力下降或關節(jié)失穩(wěn);肢體有無短縮、成角、或旋轉畸形等(如肘關節(jié)內、外髁及鷹咀的三點解剖關系，正常屈肘時為等腰三角形，伸肘時成一直線。如三點關系發(fā)生改變，說明有骨折脫位。)

2.12.2.2如為開放性損傷應在清創(chuàng)縫合的過程中，認真檢查骨折情況(包括骨折的性質，如完全性骨折，不完全性骨折、線形骨折、粉碎性骨折等和骨折的類型，如斜形骨折、橫斷

性骨折、螺旋形骨折等)，仔細檢查有無血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱或關節(jié)韌帶損傷及損傷的部位和程度，并估計失血量。

2.12.2.3無論是閉合性損傷還是開放性損傷，均須行X線攝片檢查，必要時行CT或MRI檢查，以顯示骨折的性質、類型、范圍和程度等信息。

2.12.2.4骨關節(jié)損傷遺留肢體關節(jié)功能障礙時，應復片檢查是否存在骨關節(jié)骨折畸形愈合;關節(jié)面是否平整;關節(jié)腔有無積液、纖維粘連、狹窄或消失;關節(jié)周圍神經(jīng)、血管、韌帶、肌腱是否有損傷，有無纖維增生或瘢痕攣縮等。關節(jié)有無僵直、強直或功能受限。

2.12.3肢體缺失：應詳細記錄肢體缺失的部位和截斷的水平，仔細測量殘肢的長度。

2.12.4肢體長度測量：骨折肢體由于肌肉收縮，骨折端發(fā)生重疊畸形而縮短，通過測量傷肢與健肢作對比，即可得以證實。也有傷肢變長者，如肩關節(jié)脫位，測量時可發(fā)現(xiàn)傷肢比健肢延長，測量四肢長度時應注意下列幾點：(1)傷肢與健肢放在相同對稱的位置;傷肢測得長度與健肢長度相比;應用同一骨性標志測量。(2)選擇骨突出點，用圓珠筆劃出。測量時避免皮膚移動。正常肢體長度可相差1-2cm。(3)上肢長度可自肩峰突出點量至中指尖端或尺骨莖突;上臂長度可自肩峰量至肱骨外上髁;前臂長度可自尺骨鷹咀量至尺骨莖突。(4)下肢長度可自髂骨前上棘量至內踝;大腿長度可自髂前上棘量至膝關節(jié)間隙;小腿長度可自膝關節(jié)間隙量至外踝。

2.12.5肢體周徑測量：(1)上肢周徑測量：選擇骨突點明顯處為標志，雙側均以此骨突點上或下若干㎝處量其周徑作對比。例如：上臂在肩峰下15㎝平面;前臂在尺骨鷹咀下10㎝平面;腕關節(jié)在橈骨莖突平面;掌部在2-5掌骨頭平面。(2)下肢周徑測量：同樣選骨突點作標志，選擇雙側同等高度的平面作測量。例如：大腿在髂前上棘下20㎝處平面;膝關節(jié)在髂骨中點處平面;小腿在脛骨結節(jié)下15㎝平面;踝關節(jié)在外踝處的平面;前足在跖骨頭處的平面。

2.12.6肢體軸線測量：肢體軸線有無異常在視診中即可覺察，準確測定可依骨突點用繩子或皮尺進行測量。上肢的正常軸線是肱骨頭、肱骨小頭、橈骨頭及尺骨小頭四點成一直線。上臂的軸線經(jīng)尺骨小頭的內方為肘外翻;上臂的軸線經(jīng)尺骨小頭的外方為肘外翻。下肢的軸線是從髂前上棘、髕骨內緣及第一、二趾之間三點成一直線。將雙下肢靠攏時，雙膝及髁關節(jié)均應可以靠攏，測定兩膝內髁間之距離，并可根據(jù)大腿及小腿的軸線的交角以確定其內翻角度。測定膝外翻，則并攏雙股骨內髁，測量兩脛骨內髁距離，并根據(jù)大小腿的軸線的交角測定出外翻角度。

2.12.7關節(jié)活動度：采用量角器法，具體方法見《法醫(yī)學人體傷殘檢驗規(guī)程》。

2.12.8周圍神經(jīng)損傷

2.12.8.1運動功能檢查：見2.3.4

2.12.8.2感覺功能檢查：見2.3.3

2.12.8.3反射檢查：見2.3.5

2.12.8.4自主神經(jīng)檢查：見2.3.6

2.12.8.5臂叢神經(jīng)損傷：臂叢的組成：臂叢由C5，6，7，8和T1神經(jīng)組成。分為根、干、股、束、支五部分，終未形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。在根、干、束部有神經(jīng)分支發(fā)出，這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義。C5神經(jīng)根主要形成腋神經(jīng)，支配三用肌;C6神經(jīng)根主要形成肌皮神經(jīng)，支配肱二頭肌;C7神經(jīng)根主要形成橈神經(jīng)，支配上肢伸肌群;C8神經(jīng)根主要形成正中神經(jīng)，支配指屈肌群;T1神經(jīng)根主要形成尺神經(jīng)，支配手內部肌群。損傷的類型和表現(xiàn)：根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。(1)神經(jīng)根損傷：可分為上臂叢神經(jīng)損傷和下臂叢神經(jīng)損傷。①上臂叢神經(jīng)損傷(C5-7)，包括腋、肌皮、肩胛上下神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸長神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹。主要表現(xiàn)為肩不能上舉，肘不能屈曲而能伸，屈腕力減弱，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌和肱二頭肌萎縮明顯，前臂旋前亦有障礙，手指活動尚正常。②下臂叢神經(jīng)損傷(C8T1)，包括前臂及臂內側皮神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹，表現(xiàn)為手功能喪失或嚴重障礙，臂肘腕關節(jié)活動尚好，常出現(xiàn)患側Horner征。檢查時，可見手內部肌全部萎縮，尤以骨間肌為甚，有爪形手，扁平手畸形。前臂及手尺側感覺缺失。(2)神經(jīng)干損傷：可分為神經(jīng)上(C5，6)、中(C7)、和下干(C8T1)損傷。①上干損傷出現(xiàn)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹，臨床表現(xiàn)與上臂叢損失相似。②中干獨立損傷在臨床上少見，除了短期內伸肌群肌力有影響外，無明顯的臨床癥狀和體征。③下干損傷出現(xiàn)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內側根、上臂和前臂內側皮伸肌麻痹，表現(xiàn)與下臂叢損傷相似，即手功能全部喪失。(3)神經(jīng)束損傷：神經(jīng)束損傷后產(chǎn)生的癥狀體征十分規(guī)則，根據(jù)臂叢結構就可以明確診斷。①外來束損傷，出現(xiàn)肌皮、正中神經(jīng)外側根、胸前神經(jīng)麻痹。②內側束損傷，出現(xiàn)尺、正中神經(jīng)內側根、胸前內側神經(jīng)麻痹。③后束損傷，肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹。(4)全臂叢神經(jīng)損傷：全臂叢損傷后的后果嚴重，在損傷早期，整個上肢呈馳緩性麻痹，各個關節(jié)不能主動運動。由于斜方肌功能存在，有聳肩運動。上肢感覺除了臂內側尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失。肢體遠端腫脹，并出現(xiàn)Horner綜合征。

2.12.8.6正中神經(jīng)(C6-8，T1)損傷：正中神經(jīng)在前臂上部損傷后，橈側屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能喪失，大魚際肌萎縮，出現(xiàn)“猿手”畸形，拇指不能對掌和外展，橈側三個半手指感覺障礙。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對掌功能障礙。

2.12.8.7橈神經(jīng)(C5-8，T1)損傷：橈神經(jīng)損傷后，臨床上出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。有肱骨干骨折或骨痂壓迫所致的損傷一般均無肱三頭肌麻痹。橈骨小頭脫位可以引起橈神經(jīng)深支損傷，各伸指肌癱瘓，但橈側腕長伸肌的功能存在，故無垂腕畸形，亦無虎口背側皮膚感覺喪失。

2.12.8.8尺神經(jīng)(C8，T1)損傷：尺神經(jīng)損傷后，尺側腕屈肌、第四、五指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓壯肌功能喪失，呈爪形手。小指及環(huán)指尺冊半感覺消失。尺神經(jīng)損傷后感覺障礙也是一個主要康復問題，與正中神經(jīng)損傷一樣，往往很難完全恢復原來的感覺。應進行感覺重建訓練或感覺過敏的脫敏治療，應教育病人保護第四、五指的感覺障礙區(qū)。

2.12.8.9肌皮神經(jīng)(C5，6)損傷：肌皮神經(jīng)損傷后出現(xiàn)屈肘困難，肱二頭肌腱反射消失，前臂外側感覺減退。注意在肌肉發(fā)達的病人中，肱橈肌可代償為屈肘肌，屈肘動作仍可存在。

2.12.8.10坐骨神經(jīng)損傷：坐骨神經(jīng)損傷部位高時，出現(xiàn)半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓，小腿不能屈曲，足及足趾運動完全消失，呈“跨閾步態(tài)”。跟腱反射消失，小腿外側感覺障礙出現(xiàn)疼痛，足底感覺喪失常導致?lián)p傷和潰瘍。

2.12.8.11腓總神經(jīng)損傷：損傷后，脛骨前肌、趾長伸肌、趾短伸肌、腓骨長肌和腓骨短肌癱瘓，出現(xiàn)足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并轉向內側而成為馬蹄內翻足，足趾亦下垂，行走時呈“跨閾步態(tài)”。小腿前外側及足背面感覺障礙，疼痛不多見。運動障礙比感覺障礙大。

2.12.8.12脛神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷后出現(xiàn)小腿腓腸肌、比目魚肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓、足部感覺小時，可出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍。表現(xiàn)為足跖屈、足內收及內翻動作困難，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的彈性和強度喪失，小腿消瘦。由于脛骨前肌痙攣縮而踝關節(jié)過度背伸，跟腱反射消失。如果損傷部位在腓腸肌和趾長屈肌分支以下時，只出現(xiàn)足趾運動障礙和足底感覺障礙。脛神經(jīng)部分損傷時，常出現(xiàn)灼性神經(jīng)痛，并伴有出汗和營養(yǎng)障礙。

2.3.4.4輔助檢查

2.2.4.4.1肌電圖檢查：嶷有周圍神經(jīng)損傷時應在損傷后2—4周對被檢者進行肌電圖檢查，肌電圖檢查應請有經(jīng)驗的專家進行，并獲取由專家簽有名的肌電圖和/或肌電圖報告。肌電圖檢查可對神經(jīng)損傷的部位、神經(jīng)損傷的程度、有無神經(jīng)再生等作出初步診斷。

2.2.4.4.2神經(jīng)誘發(fā)電位：疑有神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，應進行神經(jīng)誘發(fā)電位檢查，包括軀體感神經(jīng)、軀體運動神經(jīng)和自主神經(jīng)誘發(fā)電位檢查。神經(jīng)誘發(fā)電位檢查可對神經(jīng)損傷的部位、神經(jīng)損傷的程度、有無神經(jīng)再生等作出初步檢查診斷。

2.2.4.5肢體重要神經(jīng)損傷檢查

3、附則

3.1本規(guī)程中規(guī)定的臨床檢驗項目，實驗室檢查項目，可根據(jù)具體案情有重點有選擇地進行，但不得遺漏對鑒定結論有影響的項目。

3.2本規(guī)程沒有規(guī)定檢查項目，鑒定人有權根據(jù)案情的需要，增加必要的檢查項目。

3.3鑒定人在對被鑒定人進行檢驗時，可以根據(jù)案件的具體情況，請臨床專家協(xié)助檢查，但鑒定人必須對作為鑒定依據(jù)的檢驗結果負責