我們都知道，在某些醫(yī)療事件發(fā)生后，在確定為醫(yī)療事故之前，是要進(jìn)行一定程序的審核的，那當(dāng)醫(yī)療事故有爭議的時(shí)候，我們是可以自行遞交醫(yī)療事故爭議處理申請書，請求相關(guān)部門受理的，那申請書該怎么寫也成為大家關(guān)心的問題之一，今天小編就以下面的例子給大家展現(xiàn)一下申請書的寫法。

一、申請人(患者)

周某，女，2002年9月23日生，漢族，清遠(yuǎn)市清城區(qū)人。

二、法定代理人

××，女，1978年4月15日生，漢族，住址：清遠(yuǎn)市××，身份證號：××，系患者的母親。

三、被申請人

××人民醫(yī)院，地址：××，聯(lián)系電話：××

四、法定代表人(負(fù)責(zé)人)

××，職務(wù)：院長。

五、申請事項(xiàng)

申請醫(yī)療事故爭議處理，同時(shí)提出醫(yī)療事故鑒定申請。

六、事實(shí)和理由

2009年6月29日，患者××因不自主排尿被送至被申請人處就診，被申請人對患者檢查后認(rèn)為患者的癥狀是左腎發(fā)育不良造成，要求切除患者的左腎。2009年6月30日被申請人抽取了患者的血液和尿液等進(jìn)行術(shù)前檢查，被申請人未等到檢查結(jié)果都出來的前提下，于2009年7月1日匆忙對患者實(shí)施了左腎切除手術(shù)，術(shù)后第二天檢驗(yàn)?zāi)I功能為異常，一星期后再驗(yàn)?zāi)I功能仍不正常。被申請人卻認(rèn)為患者恢復(fù)良好，可以出院，于2009年7月12日為患者辦理了出院手續(xù)。然而，一個(gè)月后即2009年8月18日復(fù)診，患者腎功能仍不正常，2009年8月19日患者被送到廣州市兒童醫(yī)院檢查，結(jié)果為右腎彌漫性病變。目前，患者右腎已發(fā)展成為慢性腎功能不全，并開始硬化。

七、被申請人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯(cuò)誤

(一）被申請人是在術(shù)前檢查結(jié)果未出的前提下為患者實(shí)施手術(shù)的，嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序

被申請人對患者的術(shù)前血清生化電泳檢查是2009年7月1日9時(shí)43分才得出檢驗(yàn)結(jié)論(見證據(jù)材料頁)，但被申請人2009年7月1日8時(shí)就開始為患者實(shí)施手術(shù)(見證據(jù)材料頁)，換言之，被申請人在術(shù)前檢查未出結(jié)果就開始為患者動手術(shù)。切除腎手術(shù)是關(guān)系到患者一生的重大手術(shù)，被申請人必須在所有術(shù)前檢查結(jié)果出來后，確診確實(shí)有必要切除“壞腎”，并確保萬無一失的前提下才能做手術(shù)，即使術(shù)前檢查的結(jié)果對手術(shù)不產(chǎn)生任何影響，被申請人違反醫(yī)療程序的行為也應(yīng)受到懲處。

任何普通公民都知道，術(shù)前檢查的結(jié)果是為決策是否做手術(shù)和如何實(shí)施手術(shù)的提供依據(jù)的，如果術(shù)前檢查的結(jié)果未出就實(shí)施手術(shù)，那么術(shù)前檢查就沒有任何意義。被申請人的上述行為，不僅嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序，而且也是對申請人的極不負(fù)責(zé)任的。

(二)患者術(shù)前檢查已顯示雙腎可能病變，但被申請人仍然為患者切除左腎

2009年6月30日19時(shí)02分患者的尿液分析 尿沉渣檢驗(yàn)得出結(jié)論(見證據(jù)材料頁)，其中第4項(xiàng)尿蛋白為陽性(正常為陰性)，蛋白尿往往代表腎臟有病變，檢驗(yàn)報(bào)告第6項(xiàng)“尿比重sg≤1.005，低于1.015～1.025參考值的范圍，表示腎濃縮功能減退。以上結(jié)果均顯示雙腎有可能病變，但作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被申請人卻沒有謹(jǐn)慎地再次進(jìn)行檢測以確定患者包括右腎在內(nèi)的腎功能是否正常，而是匆忙于第二天將患者的左腎切除。

(三)患者術(shù)后檢查顯示右腎發(fā)生病變，但被申請人沒有告知患者家人，反而認(rèn)為患者恢復(fù)良好，讓其出院，延誤了對患者的治療時(shí)機(jī)

2009年7月8日10時(shí)9分對患者的尿液檢查后得出報(bào)告：其中尿液檢驗(yàn)報(bào)告中的尿蛋白為2 ，潛血為微量陽性(見證據(jù)材料頁)，檢查結(jié)論顯示右腎功能為異常，但被申請人卻認(rèn)為患者可以出院，對患者家屬說腎功能不正常可能是用藥期間不穩(wěn)定造成，只要尿渡不混濁就沒有問題，為患者辦理了出院手續(xù)，在出院記錄寫上“…治療效果好，今恢復(fù)良好，予辦理出院”(見證據(jù)材料頁)。過一個(gè)月，患者復(fù)查時(shí)，被申請人才告知患者的右腎已被感染，讓家人送患者去別的醫(yī)院救治，將其對術(shù)后不良后果應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任推卸掉。

(四)患者右腎病變是被申請人錯(cuò)誤切除左腎后造成的

患者的左腎僅發(fā)育不良，并沒有嚴(yán)重病變，是完全可以不用切除的。但被申請人卻錯(cuò)誤地為患者切除了左腎，致使患者右腎病變。

患者自2002年8月17日出生之日起，就由于左腎發(fā)育不良，左輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)致不自主排尿，但患者其它方面都與正常人無異，并健康存活到2009年6月，然而左腎被被申請人錯(cuò)誤切除后，右腎已感染成慢性腎功能不全，患者不能再上學(xué)，并且由于吃藥和激素過多，已經(jīng)面部浮腫，身體肥胖，與術(shù)前判若兩人(見證據(jù)材料頁)，更為嚴(yán)重的是，右腎開始硬化，醫(yī)生認(rèn)為患者能夠存活的時(shí)間不長。

綜上，被申請人為患者手術(shù)過程中，未謹(jǐn)慎處理和嚴(yán)重違反診療程序，對術(shù)后出現(xiàn)的病變未履行告知義務(wù)，對手術(shù)造成的后果漠不關(guān)心和推卸責(zé)任，顯示被申請人對患者是極不負(fù)責(zé)任和缺乏醫(yī)德的，其對患者造成的嚴(yán)重后果應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十條的規(guī)定，申請人懇請衛(wèi)生行政部門對本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。

此致

××市衛(wèi)生局

申請人：周某

二○一○年六月三十日

以上就是醫(yī)療事故爭議處理申請書的模板，有需要提交申請的可以按照以上的形式書寫申請書，但要注意一定要說清楚事實(shí)與理由，并且要明確地指出爭議所在，同時(shí)要準(zhǔn)備好相關(guān)的證明材料，因?yàn)樽C明材料才是最有利的證據(jù)，也更有利于相關(guān)部門做出正確的決策。

醫(yī)院誤診是醫(yī)療事故嗎?怎么索賠？

四級醫(yī)療事故輕微責(zé)任賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么?

2020年收集醫(yī)療事故糾紛的證據(jù)要注意哪些問題?