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每當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者的病歷是重要的法律依據(jù)，能夠?yàn)榛颊咛峁└佑辛Φ姆杀Ｕ涎a(bǔ)充病歷也是病歷的一部分。醫(yī)療糾紛補(bǔ)充病歷要符合相關(guān)的法律規(guī)定書寫規(guī)范才能夠成為有效的法律依據(jù)，為此小編為大家說(shuō)明一下相關(guān)的注意事項(xiàng)有哪些。

一、補(bǔ)充診斷書寫規(guī)范

例中剛?cè)朐菏浅醪皆\斷，接著是入院診斷，其次是修正診斷，如初步診斷與入院診斷一致，即初步診斷有主治以上醫(yī)師簽字，即初步診斷自動(dòng)認(rèn)定為入院診斷。如有增加或修改診斷，則在入院診斷的左下方手寫修正診斷并有上級(jí)醫(yī)師簽字。

二、病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型：

1、客觀性病歷資料：

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條規(guī)定：

①門診病歷

②住院志

③體溫單

④醫(yī)囑單

⑤化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)

⑥醫(yī)學(xué)影像檢查資料

⑦特殊檢查同意書、手術(shù)同意書

⑧手術(shù)及麻醉記錄單

⑨病理資料

⑩護(hù)理記錄

患方可以要求復(fù)印;醫(yī)療機(jī)構(gòu)有提供復(fù)制病歷的義務(wù)。

國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

2、主觀性病歷資料：

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條規(guī)定：

①死亡病例討論記錄

②疑難病例討論記錄

③上級(jí)醫(yī)師查房記錄

④會(huì)診意見(jiàn)

⑤病程記錄

患方不能要求復(fù)印;但可以要求封存。

三、寫病例要注意以下方面：

1、要客觀真實(shí)

首先，客觀真實(shí)就是描述的內(nèi)容需要是總結(jié)出來(lái)的客觀事實(shí)。實(shí)際臨床上遇到的患者，他們描述癥狀使用的日常白話，一來(lái)并非標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)語(yǔ)言，二來(lái)即使使用了醫(yī)學(xué)用語(yǔ)描述也不代表患者明白該含義。

另一方面，客觀意味著不能曲解事實(shí)。容易出現(xiàn)的情況就是低年資醫(yī)生或者實(shí)習(xí)生問(wèn)病史時(shí)病人回答了，想當(dāng)然地就認(rèn)為是自己理解的意思，而別的醫(yī)生（經(jīng)常是上級(jí)）去問(wèn)則是另外一個(gè)結(jié)果。保證客觀真實(shí)一個(gè)簡(jiǎn)單的方法就是病人描述完一段病史后，就簡(jiǎn)單復(fù)述一下證實(shí)自己的理解是否存在問(wèn)題。

2、要具體詳細(xì)

這影響到每一個(gè)環(huán)節(jié)。每個(gè)科都有標(biāo)準(zhǔn)模板以外的內(nèi)容，需要每一個(gè)寫病歷的醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生去用心補(bǔ)充，才能保證在每個(gè)科學(xué)有所成。

3、高度提煉

太流水賬的病歷對(duì)閱讀者來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點(diǎn)。高度總結(jié)高度提煉又不失原意，這是鍛煉的目標(biāo)。

寫好一份病歷，掌握這三點(diǎn)是十分必要的，客觀真實(shí)要求病歷書寫者求真，這是最基本的要求，而具體詳細(xì)，則要求病歷書寫者首先在書寫病例時(shí)，盡可能做到細(xì)致入微，任何能夠有利于確診患者疾病的信息都不能放過(guò)。高度提煉則要求書寫病歷時(shí)，抓住重點(diǎn)，不要贅述。

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)保管、復(fù)制、封存好病歷資料，同時(shí)要病歷進(jìn)行客觀分析，分析醫(yī)院的對(duì)自己的疾病是否得當(dāng)，是否符合規(guī)相關(guān)規(guī)定規(guī)范。同時(shí)在診斷期間，也要注意補(bǔ)充病歷的規(guī)范，因?yàn)樵卺t(yī)療糾紛中補(bǔ)充病歷也是重要的法律依據(jù)。

病歷真實(shí)性的認(rèn)定是怎樣的

患者可以復(fù)印哪些病歷資料？

醫(yī)院偽造病歷怎么辦