根據(jù)上級文件要求，本著向?qū)W生及其家庭高度負責的精神，為保持良好的教學(xué)、生活、管理秩序，學(xué)校原則上要求離家較遠的學(xué)生均應(yīng)在校住宿。但因確有客觀原因或堅持要求在校外租房（含在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿）的，須由學(xué)生家長到校與校方簽訂書面安全協(xié)議。為了加強在校外租房學(xué)生的管理，確保學(xué)生的人身安全，經(jīng)雙方同意，達成如下協(xié)議：

一、申請在外租房的學(xué)生須在每學(xué)期開學(xué)兩周內(nèi)向?qū)W校提出申請，并簽訂安全協(xié)議。

二、該生在校外所有人身安全和傷害事故責任均由家長負責。學(xué)校不承擔監(jiān)護職責。

三、未成年人學(xué)生的父母或者其監(jiān)護人，應(yīng)當依法履行監(jiān)護職責，配合學(xué)校對學(xué)生進行安全教育、管理和保護工作。家長有義務(wù)和權(quán)利向其孩子的房東詢問自己孩子的情況，并有義務(wù)教育其孩子要遵紀守法，注意安全。

四、校外租房的學(xué)生要嚴格遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度，上課不遲到、不早退、不曠課。必須遵守國家的法律法規(guī)和《中華人民共和國治安管理條例》；不在課余時間亂逛；不得參與抽煙、喝酒、和“黃、賭、毒”有關(guān)的活動；不得從事打架、偷盜、與社會閑散人員來往等有損學(xué)校聲譽的任何形式的各類活動；遠離網(wǎng)吧等；不得男女生混居租房。學(xué)生應(yīng)自覺接受消防、衛(wèi)生防疫、飲食、交通、社會生活安全等常識安全教育，提高安全自我防范自救意識、避免和消除相應(yīng)的危險。

五、在外租房的學(xué)生要如實填寫《學(xué)生校外租房申請表》，辦理表中規(guī)定的相關(guān)手續(xù)，并向?qū)W校提供與房東簽訂的租房協(xié)議，定期向?qū)W校報告學(xué)習(xí)、生活情況。如租房地點變動要及時向?qū)W校報告。凡未辦理申請手續(xù)而居住校外者，出現(xiàn)所有問題一律由本人承擔，學(xué)校概不負責。

六、在外租房學(xué)生應(yīng)服從房東和所在轄區(qū)的管理，不得與房東和鄰居發(fā)生矛盾、增強自我防范意識，保護人身和財產(chǎn)安全。

七、在校外租房的學(xué)生在校外發(fā)生的一切糾紛、事故、人身財產(chǎn)安全等，均視為個人行為，如有違法亂紀行為及發(fā)生傷害及被傷害等事件，均由當?shù)毓矙C關(guān)處理，責任自負。學(xué)校將根據(jù)公安機關(guān)的決定（意見），按校紀校規(guī)的相應(yīng)條款處理。

八、學(xué)生在校外居住地點或聯(lián)系方式發(fā)生變化時，需在一周內(nèi)將新的居住地、新的聯(lián)系方式告知學(xué)校主管校長，以調(diào)整相關(guān)登記記錄。

九、本協(xié)議一式兩份，學(xué)校、家長各持一份。

八、本規(guī)定從年月起實行。

學(xué)校主管校長（簽名）：家長（簽名）：

班主任（簽名）：，高（）班學(xué)生：（簽名）

二〇________年____月____日