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工傷民事起訴狀范本

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 162人看過

原告：________，男，_____年___月___日出生，民族：___族，建筑工人，住址：___________________________，電話：_______________。

被告：____________________建筑公司，住所：___________________________。

法定代表人：________，職務：______________。

訴訟請求

1，請求判令被告支付原告一次性傷殘補償金、殘疾補償金、護理補助費、假肢安裝及維修費、更換費等共計人民幣______萬元；

2，本案全部訴訟費用由被告承擔。

事實與理由

原告________于_____年___月受被告招聘為___________建筑公司員工，從事建筑施工工作，試用期三個月后雙方正式簽訂了勞動協議，在雙方勞動關系存續期間，被告沒有依法給原告辦理工傷保險。由于為了趕上工程進度，被告經常要求原告超時加班加點工作至深夜，_____年___月僅半個月原告加班時間就長達60多個小時，致使原告因缺乏休息、睡眠不足，勞累過度在工作中發生重大工傷事故，工作中從三樓摔下，雙腿受傷。經搶救，醫療鑒定為二級傷殘，完全喪失勞動能力，建議安裝假肢。

事后，雙方就工傷賠償事宜發生爭議，無法達成一致的賠償意見，原告________向市勞動爭議仲裁委員會申請，仲裁委未能依法維護原告相關利益，僅裁決被告一次性支付原告_________萬余元，未支持假肢的安裝及維修費、更換費，現原告依法向人民法院提起訴訟，請求人民法院判令被告支付原告一次性傷殘補償金、殘疾補償金、護理不住費、假肢安裝及維修費、更換費等共計_______萬元。希望人民法院依法支持原告的訴訟請求。

此致

____________市______人民法院

起訴人：________

_____年___月___日

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