申請人:,男。年月日出生,漢族。籍貫。住址是公司職工。
被告:公司。地址:
法定代表人:任職務
聯系電話:
請求事項:
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。
事實及理由:
申請人是公司職工,年月日被招入公司,擔任工作,在年月日上班時間,因為公司發生工作事故,,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在市醫院住院治療,現已治療了個月,花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)
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