當事人如果因為自己的權益被國家機關或國家工作人員侵犯，而想要申請國家賠償的話，那么需要以書面形式提出，即要書寫一份國家賠償申請書。但很多人其實并不清楚該如何來寫申請書，接下來，律霸小編就為大家帶來國家賠償申請書樣本，供你參考。

國家賠償申請書樣本

賠償請求人……(姓名、住址等基本情況如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址;法定代表人或其他組織負責人姓名、職務;委托代理人姓名、住址)

被請求賠償義務機關……(名稱、所在地、法人代表姓名)。

賠償請求人……(姓名、名稱)因……(申請賠償案由)，請求××××(賠償義務機關名稱)……(申請賠償的具體要求)。

(事實與理由：……)。

此 致

北京市公安局宣武分局

附：有關法律文書及證明材料

賠償請求人(簽名或單章)

××××年××月××日

相關知識：如何寫好國家賠償申請書

根據《國家賠償書》第12條專門規定：要求賠償應當遞交申請書，申請書應載明下列事項：

⑴受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

⑵具體的要求、事實根據和理由;

⑶申請的年、月、日。

賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代寫;也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。

所謂“具體的要求、事實根據和理由”是指請求賠償的方式和金錢賠償還是恢復原狀。

如果要求金錢賠償，應寫明具體的賠償數額;如果要求恢復原狀，應寫明恢復原狀的內容和程度。此外，如果造成名譽權的損害，還可以要求在侵權行為影響的范圍內，為受害人消除影響、恢復名譽、賠禮道歉。事實根據主要是指有關損害事實客觀存在的根據，包括所證明損害的程度和范圍的根據，有關損害事實系致害機關及其工作人員職權行為造成的根據，等等。這里的理由主要是請求賠償機關應當承擔賠償責任的各種法律上和事實上的理由。

對于那些書寫申請書確有困難，又難以找到代書人擬寫申請書的，可以口頭申請，由賠償義務機關的接待人員記錄其口頭申請的內容。賠償義務機關在作筆錄時，應當準確反映申請人的意見和要求，主動問清有關事實和理由，筆錄內容應當向申請人宣讀，如有錯誤，申請人有權要求修改，如有不足可以補充。然后由申請人簽字。

最后申請書應載明申請的年、月、日。申請書的時間應當是提出申請的時間，而不是擬寫時的時間，以便計算法定期間的起算日。

行文至此，相信大家已經知道國家賠償申請書具體是如何寫的吧。其中應該載明哪些事項，律霸小編都是作出了具體闡述的。如果還是不清楚的話，建議最好委托專業律師來幫助你起草。