甲方:乙方:甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定,在完全自愿的條件下,達(dá)成如下協(xié)議:,患者基本情況:姓名:年齡:性別:籍貫:住址:身份證號(hào):住院號(hào):疾病診斷:治療結(jié)果:雙方共同建立醫(yī)療保障。So等級(jí):
3,醫(yī)療事故原因
4,賠償金額
1,醫(yī)療費(fèi)用元;
2,誤工費(fèi)元;
3,住院伙食補(bǔ)助元;
4,陪護(hù)費(fèi)元;
5,殘疾生活補(bǔ)助元;
6,殘疾設(shè)備費(fèi):元;
7,喪葬費(fèi):元;
8,家屬生活費(fèi):元;
9。交通費(fèi):元;
10。住宿費(fèi):元;
11。精神損害撫慰金:元;
12。交通費(fèi)、誤工費(fèi)、喪葬病人配偶及直系親屬住宿費(fèi):元(不超過(guò)2人)
合計(jì):元
5。賠付時(shí)間:
6。違約責(zé)任。其他
1。出院治療:
2。如果病人死亡,尸體處理
3。其他
8本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:
日期:日期:
見(jiàn)證人:
日期:
注:具體條款可根據(jù)不同情況增減
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