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工傷認定申請表樣本

來源: 律霸小編整理 · 2021-05-14 · 891人看過

工傷認定申請表（模型）

申請人：

受傷職工：

是否參加工傷保險：

社會保險登記證號

申請人與受傷職工的關系：

申請人的身份地址：

郵政編碼：

聯系人：

聯系電話：

法律文件送達地址：

填表日期：年月日，年份和年份姓名身份證號碼性別：出生日期：身份證號碼：電話地址：家庭住址：郵政編碼：工作單位：郵政編碼：法定代表人：職業，工作類型或崗位：

工作：

時間：

工傷或認定工傷的申請：

事故時間：

診斷時間：

傷害地點或疾病名稱：

接觸職業危害的時間：

接觸職業危害的崗位危害因素：

職業病名稱：

傷害過程簡述（可附）：

申請項目：

申請人簽字：

日期

受傷員工或親屬意見：

我認為符合《工傷保險條例》第三章第（）條，應認定為（工傷或視同工傷）

本人自愿選擇（（由委托人代表委托人簽字；從市勞動和社會保障局領取；郵遞；作為工傷認定過程中各種法律文書的送達方式（注：請勾選）√ 然后按所選位置的指紋□.)

簽字：

年日

用人單位意見：

法定代表人簽字：

蓋章

年日

勞動和社會保障行政部門審核情況及驗收意見：

蓋章

年日

填表說明：

1。用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰

2。申請人是用人單位或者工會組織的，應當加蓋單位公章。登記號由受理工傷認定的勞動保障行政部門填寫。在事故發生時間一欄中，職業病應填寫職業病初診（鑒定）時間。在工種（職業）一欄中，企業職工填寫工種（或崗位），事業單位職工填寫職業。傷害一欄應寫明事故過程、地點、人員當時的工作、原因、傷害部位和程度。職業病患者應在診斷結論欄中填寫從事何種工作、起止時間、診斷機構

，填寫第一醫療機構的診斷結論。申請工傷認定時尚未出院的，為入院診斷結論。職業病填寫職業病名稱。申請工傷認定時，應當提交法定醫療機構出具的第一份診斷證明或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明（或者職業病診斷鑒定證明）；工傷（或患職業病）職工與用人單位之間的勞動合同或者其他實際勞動關系；受傷員工身份證復印件

以上是小編整理的《工傷認定申請表》的全部內容。工傷認定的適用與工傷認定有關。因此，工傷認定申請表非常重要。為了確保您工傷鑒定工作的順利進行，如果您還有不明白的地方，小編建議您不妨登錄我們的網站進行在線律師咨詢。他們將為您的問題提供詳細的答案

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