醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任怎么劃分

作為民事舉證制度核心的舉證責(zé)任分配在我國(guó)民事訴訟法中只有較為原則、籠統(tǒng)的規(guī)定，“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”既缺乏可操作性，也不能圓滿解決各種紛繁復(fù)雜的舉證責(zé)任問(wèn)題。在司法實(shí)踐中，往往會(huì)遇到醫(yī)療糾紛這一特殊類(lèi)型的民事糾紛，使得有些法官在一些情況下對(duì)舉證責(zé)任的分配難以進(jìn)行判斷。

最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《若干規(guī)定》)，在醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任分配問(wèn)題上規(guī)定了舉證倒置原則，完善了醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任分配，彌補(bǔ)了“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”原則的不足，有利于人民法院對(duì)醫(yī)療糾紛案件的審理，保護(hù)了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

在司法實(shí)踐中，往往會(huì)遇到醫(yī)療糾紛這一特殊類(lèi)型的民事糾紛，如果機(jī)械地按照“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”原則來(lái)分配舉證責(zé)任，那么患者的合法權(quán)益將難以得到有效保護(hù)。因?yàn)榛挤郊炔欢畬?zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，又不能正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過(guò)失行為，導(dǎo)致患方舉證不能或舉證不足以證明其主張的不利環(huán)境。有些法官在某些情況下對(duì)舉證責(zé)任的分配難以進(jìn)行判斷，甚至當(dāng)事人未舉證或未充分舉證時(shí)也不敢果斷下判。

《若干規(guī)定》的出臺(tái)，對(duì)舉證責(zé)任的涵義進(jìn)行了明確，特別是對(duì)醫(yī)療糾紛，在第4條第1款明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即對(duì)醫(yī)療糾紛實(shí)行舉證責(zé)任倒置，從而完善了醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配規(guī)則。

(一)患者的舉證責(zé)任

《若干規(guī)定》規(guī)定了在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系以及不存在過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，但這并不意味著患者在醫(yī)療侵權(quán)糾紛不承擔(dān)任何責(zé)任。

首先，患者要到法院起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須證明自己在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的事實(shí)，要對(duì)自己受損害行為提供證據(jù)，在什么時(shí)間受到什么傷害提供證據(jù)，即作為原告的患者的損害與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為具有事實(shí)因果關(guān)系，這些事實(shí)可以通過(guò)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的掛號(hào)、交費(fèi)單據(jù)等證據(jù)證明。否則，如果患者在此醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而起訴其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然是不能成立的主張。

其次，患者要對(duì)受損害的結(jié)果提供證據(jù)，受到了多大的傷害，造成了多么嚴(yán)重的后果，損害數(shù)額是怎樣計(jì)算出來(lái)的，這些都是要由原告即患者提供證據(jù)加以證明的。

再次，在醫(yī)療訴訟中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了充分的證據(jù)證明了自己的清白后，而此時(shí)就要求患者提供反駁的證據(jù)，否則，患者就可能面臨敗訴的危險(xiǎn)。

(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任

1、無(wú)過(guò)錯(cuò)舉證在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，實(shí)行的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任推定原則，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明或者證明不足自己在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有過(guò)失醫(yī)療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)推定成立，其要承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，因此，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要證明的是自己在醫(yī)療行為中無(wú)過(guò)錯(cuò)。那么，何為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)呢?目前理論界的通說(shuō)認(rèn)為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療行為違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”，即為過(guò)錯(cuò)。

違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”義務(wù)，主要包括三個(gè)層次：

一是審查醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否違反有關(guān)醫(yī)療管理法律、法規(guī)、條例等的規(guī)定，如果違反了上述規(guī)定，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就存在過(guò)錯(cuò)。

二是專(zhuān)業(yè)的注意義務(wù)，由于醫(yī)生是一個(gè)特殊的職業(yè)，這個(gè)職業(yè)對(duì)其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度的要求，首先要符合具有一般醫(yī)療專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)醫(yī)師在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員盡到了上述專(zhuān)業(yè)注意義務(wù)，則可以免責(zé)。

三是特殊情況下的最善之注意義務(wù)，醫(yī)護(hù)人員作為特殊職業(yè)群體，醫(yī)療方做出的醫(yī)療判斷和措施不僅應(yīng)當(dāng)符合一般專(zhuān)業(yè)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，而且必須是達(dá)到最佳判斷。法院在審理醫(yī)療侵權(quán)糾紛時(shí)，只有醫(yī)療方依照其專(zhuān)業(yè)能力做出最佳判斷，盡到“最善之注意義務(wù)或者完全之注意義務(wù)”之時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可免責(zé)。

另外，還有特殊緊急情況以及特殊患者等原因，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須依靠其專(zhuān)業(yè)知識(shí)、能力等，最大限度地減低和避免風(fēng)險(xiǎn)，才能算是盡到“最善之注意義務(wù)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任舉證中，必須證明自己完全沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，如果不能證明自己完全沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，那就要承擔(dān)一定地責(zé)任，至于過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度，決定地只能是責(zé)任的大小，而不能決定責(zé)任的有無(wú)。

2、無(wú)因果關(guān)系舉證在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的另一個(gè)需要證明的是醫(yī)療行為與患者的損害后果之間不存在因果關(guān)系。

目前，對(duì)于因果關(guān)系的存在與否以及關(guān)系的遠(yuǎn)近，主要通過(guò)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的參與度，可以分為必然的因果關(guān)系、相當(dāng)因果關(guān)系、素因競(jìng)和之因果關(guān)系、事實(shí)上之因果關(guān)系、無(wú)因果關(guān)系。可以看出在上述五中因果關(guān)系中，因果關(guān)系的參與度越來(lái)越少，也就是說(shuō)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間距離因果關(guān)系越來(lái)越遠(yuǎn)。

其一，在必然因果關(guān)系下，因果關(guān)系的參與度是百分之百，就患者自身而言，醫(yī)療疾病所造成的損害與患者本身無(wú)關(guān)，就是說(shuō)醫(yī)療損害完全是由醫(yī)療行為引起的，在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)患者的損害結(jié)果負(fù)全部賠償責(zé)任;

其二，在無(wú)因果關(guān)系下，醫(yī)療差錯(cuò)在損害結(jié)果上的參與度是零，也就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就不用承擔(dān)損害賠償責(zé)任;

再次，在另外三種因果關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要證明的不是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的有無(wú)，而是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)距離損害結(jié)果的遠(yuǎn)近，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明其過(guò)錯(cuò)距離損害結(jié)果越遠(yuǎn)，承擔(dān)的損害賠償責(zé)任就越小，反之就越大。

可以看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中，只要醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生有一定的參與度，均要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，至于參與度的大小，只能決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的大小，而不能成為其是否承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)。

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