醫療過錯陳述意見書

患方：某某，男，44歲，住酉陽土家族自治縣

院方：XXX人民醫院，住址酉陽土家族自治縣

患方某某就與醫方XXX人民醫院醫療損害糾紛一案在重慶法醫學會司法鑒定所進行鑒定一事，現提出如下陳述意見，望各位鑒定專家充分考慮并采納：

(一)基本診療經過

2014年6月10日，患者因雙側腰腹部疼痛到酉陽土家族自治縣醫院就診，診斷為雙腎結石，2014年6月18日行右側輸尿管鏡碎石術，并于6月25日行左側經皮腎鏡碎石術，術后出現膿毒血癥，6月26日患者雙眼視力、雙上肢及劍突下感覺活動障礙，對癥治療后雙上肢感覺運動及視力恢復，劍突下活動障礙，雙下肢感覺消失，由于院方無法確定癱瘓病因于2014年6月29日轉院至重慶醫科大學附屬第一醫院治療，相關檢查提示左腎臟動脈損傷，腎實質損傷，尿路感染，感染性休克，雙下肢腓靜脈血栓形成，失血性貧血，化膿性脊髓炎，心肌損傷(心肌酶譜顯著提高)。

（二）醫方在對患者的治療過程中存在以下過錯，直接導致患者腎臟損傷、癱瘓、失血性貧血的嚴重后果。

1、關于手術過程中由于操作粗暴導致的損傷以及感染、出血是該手術可以避免的并發癥之問題。

中國實用醫刊2011年5月第38卷第10期描述：對并發癥的預防和處理關鍵是術前充分準備、手術時機的合理選擇、術中操作輕柔、術后嚴密觀察病情變化并及時處理。1、感染：這是可能導致最為嚴重后果的并發癥，文獻報道約30%的患者經PcNL術后出現菌尿，術后出現感染性休克的發生率約為0.25%一l%。術前尿培養陽性、腎功能不全、手術時間過長或沖洗液用量過大以及集合系統內壓力過高均是術后發生高熱和感染的高危因素。

手術中出現的寒戰甚至高熱多是由于結石合并感染或者是碎石后結石中釋放的致熱原及毒素，在腎孟灌注壓力偏高的基礎上進入血液，引起菌血癥或毒血癥。操作通道適當增大，手術中開放出水通道并保持通暢，降低腎盂內壓是良好的預防措施。超聲負壓吸附設備在處理感染結石以及結石合并感染的過程中顯示了獨特的優勢。出血：文獻報道嚴重出血的比例約為0.5%一3%3.4避免周圍臟器的損傷：文獻介紹結腸損傷的發生率為O.2%，一旦發生后果嚴重，應該警惕該類并發癥的發生;常見的出血類型有：

(1)術中出血：①穿刺出血：穿刺過程直接損傷肋間血管，腎臟段、葉間血管或分支，因此要注意穿刺點位置選擇，一般在第ll肋間或第12肋緣下，肩胛下角線到腋后線范圍內，此處入針多在腎臟的后外側無血管區進入后組腎盞。從腎盞穹隆部入針，走形與腎盞長軸基本一致，可避免損傷腎盞頸部血管。②擴張出血：與穿刺出血相關，不同的是擴張損傷血管可導致明顯甚至是嚴重出血。

(2)與去除結石有關的出血：術中碎石造成的損傷可以僅僅是腎盂黏膜擦傷，也可以是腎實質裂傷，可以是碎石直接損傷，也可以是通過結石間接損傷。術中出血可以采用電凝止血，如效果不理想應立即停止手術，夾閉腎造瘺管2h，出血控制后24～48h可以進行二期手術。如果出血較嚴重可進行超選擇性動脈栓塞。

(3)介入術后延遲出血：是建立皮腎通道時損傷腎臟、葉間血管及其較大分支、假性動脈瘤或動靜脈瘺時形成的，臨床表現為持續性或間斷加重的血尿，明顯時腎造瘺管引流液完全呈血性，甚至出現膀胱內血凝塊填塞。通過補液、輸血可以維持循環穩定，這時積極采取措施，進行動脈造影，超選擇性動脈栓塞，可以取得滿意的效果。

廣東醫學院學報2009年10月第27卷第5期538頁描述：膿毒血癥是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征,是一種嚴重的全身感染。重癥膿毒癥是外科大手術最兇險的并發癥之一,患者應激時會出現一系列神經內分泌反應和免疫狀態的改變。這些變化重新調整機體內環境的穩定,以適應和對抗應激原的作用,但這種內環境的改變常常是以內分泌激素水平、免疫狀態的改變為代價的。因此,過分強烈或長期的應激狀態將造成機體適應能力的損害或適應潛能的耗竭,從而使機體內環境明顯失衡,最終產生瀑布效應,短時間內導致疾病的發生或發展,可引起多器官功能衰竭,甚至休克、死亡。

原因主要有以下幾點:1.術前泌尿系感染未控制好,術前有泌尿系感染存在,。2.由于PCNL本身的特點,穿刺徑路通過腎皮質,腎血竇開放,術中沖洗液使腎盂內高壓及腎內上皮損傷,除了內毒素、細菌吸收外,還有尿中代謝產物、微小砂石吸收的可能,所以有學者也稱之為尿源性敗血癥。3.術后引流不暢:如碎石、血凝塊堵塞腎造瘺管和輸尿管引起梗阻,腎造瘺管或雙J管本身移位引起梗阻。4.手術損傷周圍臟器導致感染,如液氣胸、腸管穿孔并繼發感染。5.其他:術中出血較多.為有效預防和處理MPCNL術后發生重癥膿毒癥。

臨床泌尿外科雜志2014年29卷9期810頁描述：以下措施可減少術后感染性休克發生率：①術前常規作中段尿培養，根據藥敏試驗結果預防性應用抗生素抗感染治療，可減少術后發熱及感染性休克的發生。②依據術中情況決定是否采取分期手術：如PCNL穿刺引流出膿性液，應立即抽吸并行細菌培養及藥物敏感試驗;并依據術中情況，如一期手術困難，結石較大且預計手術時間較長者可先行經皮腎造瘺引流3～5d后再行二期碎石取石術。③提高穿刺、碎石技巧，穿刺準確定位，穿刺入路經腎背外側無血管區，較少傷及血管，盡量減少術中出血，盡量避免腎集合系統穿孔損傷或手術通道丟失，應用較大的穿刺通道，以保證灌注液的通暢流出和結石顆粒的高效排出。

因此術前應用抗生素抗感染治療可能降低術后感染、發熱的機會。術中腎穿刺后發現尿液渾濁時，應進行尿菌培養+藥敏試驗，可在術后進行針對性抗感染治療。本組相關因素對比證實：灌注壓力>120mmHg，手術時間>60min，灌注壓>120mmHg的患者更容易導致術后感染發熱。因此PCNL手術，對于結石較大，尤其是合并梗阻、腎體積小的患者，術前應用廣譜抗生素預防術后感染，最好行尿培養，根據藥敏試驗結果選用抗生素;手術中嚴格控制灌注壓及灌注流量，嚴格控制手術時間，如果結石較硬、手術時間較長的，可考慮分二期手術

取石，以減少術后發生重癥感染的機會。

臨床泌尿外科雜志2008年2月第23卷第2期103頁描述：控制感染感染引起的出血也不可忽視,。對所有適合行經皮腎鏡術的患者,如并發尿路感染,術前即應給予抗生素治療,待感染控制后再行腎鏡取石;

2、關于患者視覺減退，雙上肢及劍突下感覺活動障礙損害后果。

**衛生出版社病理學第八版第54頁描述：來自體靜脈系統及右心的栓子隨血流竟如肺動脈主干及其分支，引起肺栓塞。某些體積小而富于彈性的栓子可通過肺泡壁毛細血管回流入左心，再進入體循環系統，阻塞動脈小分支。

外科學第6版632頁描述:醫源性血管內膜損傷繼發血栓形成。栓子可隨血流沖入腦部、內臟、肌體動脈，由于周圍神經缺血引起損害平面遠端肢體感覺異常。

**衛生出版社2006年12月出版的臨床診療指南.眼科分冊309頁描述：體內深部感染或膿腫導致敗血癥，引起轉移性眼內炎、全眼球炎或球后膿腫。

中國現代神經疾病雜志2011年2月第1期114頁描述：化膿性脊髓炎主要源于全身或局部感染，細菌經血液循環或直接攜帶等途徑進入脊髓，以胸椎受累為主。細菌性感染經血液播散引起敗血癥，肺炎，感染性休克，經血腦屏障導致化膿性脊髓炎。

患者在手術后，患者視覺減退，腎性高血壓(腎動脈損傷后的癥狀),寒戰、高熱(毒血癥癥狀)，雙上肢及劍突下感覺活動障礙，手術后第二天視力及上肢感覺功能恢復，故患者認為該癥狀系由于手術過程中院方違反規程導致腎性高血壓、膿毒血癥，腎性高血壓致全身小動脈發生痙變,視網膜小動脈在本病初期發生痙攣。膿毒血癥后，在血管內形成栓子脫落，侵犯視網膜動脈及肢體動脈，神經缺血導致患者視覺減退,雙上肢感覺活動障礙。細菌性感染經血液播散引起敗血癥，肺炎，感染性休克，經血腦屏障導致化膿性脊髓炎。出現劍突下感覺活動障礙并且預后不良。

3、關于心肌損害的原因。

急性感染性心內膜炎常因化膿性細菌侵入心內膜引起，多由毒力較強的病原體感染所致。在受累的心內膜上可附著大而脆的贅生物，脫落的菌栓可引起栓塞和轉移性膿腫。若右心感染性心內膜炎贅生物脫落，可出現肺炎、肺動脈栓塞和肺膿腫等。引起心內膜感染的因素有：病原體侵入血流，引起菌血癥、敗血癥或膿毒血癥，并侵襲心內膜。通常病原菌先在機體某局部引起化膿性炎癥，當機體抵抗力降低時病原菌則侵入血流，引起敗血癥并侵犯心內膜。

患方認為手術過程中在腎孟灌注壓力偏高的基礎上進入血液，引起膿毒血癥后，靜脈系統的栓子隨血流進入心臟,由于患者腎動脈出血未予糾正，有發生重度感染，免疫力顯著減低，遂發生急性感染性心內膜炎(心肌損害符合該疾病的發病規律)。右心感染性心內膜炎贅生物脫落，出現肺炎、肺動脈栓塞.隨后肺動脈主干及其分支，引起肺栓塞。某些體積小而富于彈性的栓子可通過肺泡壁毛細血管回流入左心，再進入體循環系統，阻塞動脈小分支。

4、關于患者下肢腓靜脈血栓形成的原因。

外科學第6版642-645頁描述：靜脈損傷血流緩慢血液高凝狀態是造成深靜脈血栓形成的三大因素，造成血流緩慢的外因有：久病臥床、術中、術后及肢體固定等制動狀態及久座不動等。

手術、制動、血液高凝狀態是發病的高危因素，因此，給予抗凝祛聚藥物鼓勵病人經常做四肢運動早期離床活動是主要的預防措施。

深靜脈血栓如脫落入肺動脈可引起肺栓塞。

該治療過程由于院方的操作導致患者久臥在床，并且沒有進行相應的預防措施導致下肢靜脈血栓形成，肺栓塞。

5、關于損害后果之視神經脊髓炎。

**衛生出版社神經病學第5版195頁描述：視神經脊髓炎的診斷需要視覺誘發電位異常、CSF-Igg增高出現寡克隆帶等癥狀。

中華眼科雜志2014年6月第50卷第6期第459頁描述：一、視神經炎的病因分型1.特發性視神經炎：(1)特發性脫髓鞘性視神經炎，亦稱經典多發性硬化相關性視神經炎(2)視神經脊髓炎相關性視神經炎(3)其他中樞神經系統脫髓鞘疾病相關性視神經炎。2.感染性和感染相關性視神經炎。3.自身免疫性視神經病。4.其他無法歸類的視神經炎。感染性和感染相關性視神經炎,可單眼或雙眼急性、亞急性起病感染相關性視神經炎多數視力恢復程度較好。自身免疫性視神經病多見于青中年女性，單眼或雙眼均可累及。與IDON相比，視力損害程度多較嚴重，且恢復較差。特發性視神經炎，以視功能損害重且恢復差的ON多見。視神經脊髓炎視功能恢復較差，多數患者會遺留雙眼或至少一只眼的嚴重視力障礙(最終視力低于0.1).

綜上,患方認為視神經脊髓炎易女性發病、多雙側不對稱，極少發生脊髓休克和排尿困難;而急性脊髓炎患者則主要表現為雙側對稱性感覺異常和運動障礙，同時伴脊髓休克和排尿困難，發病年齡(一般不超過40歲)低于急性脊髓炎，(中國現代神經疾病雜志188頁表格有記載)脊髓MRI檢查以頸胸段脊髓聯合病變為主。感覺異常和運動障礙雙側對稱、腦脊液寡克隆區帶陽性以及視力減退和(或)視覺誘發電位異常是兩者的重要鑒別點。

患者在診療過程中沒有視覺誘發電位異常、CSF-Igg增高出現寡克隆帶的相關醫學檢查及結果，而患者為男性，43歲，感覺及運動障礙成雙側對稱，沒有頸胸段脊髓聯合病變，只有胸6脊髓被侵犯,病變侵犯符合脊髓炎的特征，視力減退在一天后恢復也符合感染性視神經炎預后規律，醫院只通過視力減退合并脊髓損害癥狀就做出視神經脊髓炎的診斷顯然不符合視神經脊髓炎的診斷標準，缺乏客觀依據。

患者之損害后果更接近感染性視神經炎合并急性化膿性脊髓炎，因為患者有全身感染的膿毒血癥的病史，并且胸6脊柱段脊髓是好發部位，在手術后第二天患者雙上肢及視力就恢復，也不符合視神經脊髓炎的發病及預后規律。

6、關于患者損害后果及因果關系。

此致

重慶市法醫學會司法鑒定所

代理人：李xx

20xx年x月xx日

醫療過錯的舉證責任誰承擔

醫院與患者之間發生的侵權糾紛并不都適用醫療糾紛“舉證責任倒置”。司法解釋中明確規定醫療糾紛“舉證責任倒置”僅適用于因醫療行為引起的侵權糾紛，如果醫院與患者之間的糾紛不是因醫療行為引起的，則不適用關于醫療糾紛“舉證責任倒置”的規定，應該按一般的民事侵權案件訴訟，適用民事訴訟法中“誰主張、誰舉證”的證據分配原則。

【法條鏈接】

《民事訴訟法》第六十四條第一款當事人對自己提出的主張，有責任提供證據

司法實踐中一般將該款規定理解為：原告應當對自己的主張舉證證明;被告對自己提出的主張應舉證證明;第三人對自己提出的主張，也應舉證證明。這種舉證規則被稱為“誰主張誰舉證”。學者認為，這種界說并不能真正解決舉證責任分配問題，因為它仍停留在“誰主張、誰舉證”這一最一般表述的層面上，而未觸及雙方當事人各自應當對哪些事實負舉證責任，從而在訴訟中各自應當主張哪些事實這一實質性問題。并且，這樣的界說也無法解決事實真偽不明時法官如何下裁判的問題。

醫療過錯的賠償標準是什么

如果醫療行為由司法鑒定機構進行司法過錯鑒定，結論存在醫療過錯的，則適用《民法通則》及最高法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的司法解釋之規定計算賠償數額，其賠償計算標準如下：

(一)醫療費：根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定;

(二)誤工費：根據受害人的誤工時間和收入狀況確定;

誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天;

受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算;

(三)護理費：根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定;

護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算;護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數;

護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年;

受害人定殘后的護理，應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別;

(四)交通費：根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑;有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合;

(五)住院伙食補助費：可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定;

(六)營養費：根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定;

(七)殘疾賠償金：根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準;

(八)殘疾輔助器具費：按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構的意見確定相應的合理費用標準;

(九)喪葬費：按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算;

(十)：被扶養人生活費：根據扶養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算;

(十一)死亡賠償金：按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

(十二)精神損害撫慰金：受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的，適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。

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