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案情

×××，現年十七歲，今年×月十四日因患外感和支氣管哮喘病住×衛生院治療。當天晚上，由拉窗簾落下塵土引起哮喘發作，值班張醫師給皮下注射腎上腺素0.5毫克，口服氨茶鹼1片，必嗽平2片，舒喘靈1片，很快緩解，哮喘停止，安然入睡。十五日，十六日兩天正常，沒有打針吃藥，中午還外出出買東西。

十六日晨因病房打掃衛生，又引起哮喘，張醫師又給皮下注射腎上腺上素0.5毫升，又給氟美松10毫克，口服氨茶鹼等藥物后緩解，哮喘停止發作。當日中午自己回家吃飯，十八、十九兩天正常，還曾騎自行車去洗澡。

二十日上午自述“有點憋氣”，我去值班室找到值班大夫李××，其未作任何檢查，給注射了腎上腺素0.5毫克～1.0毫克。過一會兒，李醫師問我女兒“還憋氣嗎?”我女兒回答：“不憋氣了。”稍后我女兒又鬧心慌，當時我摸脈搏跳動是每分鐘136次，我立即要求李大夫給打解救藥，要求打激素(根據以往在其它醫院治療的經驗)。可是背曾兩次找李醫師，均不予理睬，約在七時二十五分李大夫叫護士又打腎上腺素。這一下我可急了，立即阻止不讓他們打。我和李大夫吵起來了。李大夫說：“我是大夫，還是你是大夫?”我說：“相隔時間太近了，還不到十分鐘就打第二針腎上腺素，這和一起打有什么區別?”當時我女兒也不讓打針，李醫師說：“住我們醫院，就要我們負責，你們要服從治療!”這時護士問：“打不打?”李醫師說：“打!”又是0.5毫克。我發瘋似地喊：“這針可是你讓打的，出了一切后果由你負責。”李醫師：“由我負責”。

但是懼怕使我聯想起前四年孩子在家里發病的時候，打了兩次腺素差點喪命，由于發現得早，及時給打了氟美松10毫克才緩解，急送醫院搶救才脫險。所以，我這次強烈要求大夫給我女兒打氟美松。李大夫說：“醫院沒有此藥”，我追問：“平時門診還有，為什么今天就沒有了?”為了救我的女兒，我跑步回家 (來回只需址分鐘的路程)，取回六支氟美松，交給了李醫師。我放下藥轉身去病房一看，壞了，孩子的臉都青了，我大喊：“不好了!”這時李大夫才過來，我請求給打激素，可李大夫為了維護他個人的“醫道尊嚴”，拿來的氟美松也不給打。也不量血壓，不測心率，不做心電圖，卻一意孤行，再次打了緊上腺素0.5毫克，又在不到五分鐘的時間里再次注射腎上腺素1.0毫克。當時我女兒還能講話，她說：“打吧，打死我饒不了你!”這第四針腎上腺素打進去不一會兒，孩就突然向后一躺，兩眼一翻，兩腿一伸，手和腳全青了。我抱著一線的希望，苦苦怏求李大夫給搶救，李醫師最后才說：“打5毫克氟美松”，其它醫務人員把我叫出病房，他們又給孩子打了強行針，進行人工呼吸，可是已經晚了，孩子已經死了。八時左右叫來一輛護車，送市級醫院搶救仍未能搶救過來。

我女兒死亡的過程，都是我親眼所見。

事故發生以后該衛生院不顧事實真相，不追查被告人的責任，不上報，反而走后門，拉關系，千方百計推卸責任。

我要求人民法院重事實，重調查研究，為我女兒伸張正義，我為女兒伸冤，對該衛生院李醫師草菅人命的犯罪行為給予嚴肅處理，并賠償我由此而造成的經濟損失。

被答辯人之女因低燒，咳喘于已十余年，此次住院有咳喘較重伴陣發性胸悶、氣喘、呼吸困難，嚴重時伴有嘔吐、煩燥不安、不能平臥等臨表現。這些表現均來自患者的主訴及家屬的介紹，且病歷均有記載，絕非如被答辯人所言“身體一直很好”，“此次只是患有輕型外感”。

起訴書稱患者死亡與使用腎上腺素有關，這是違背科學的。根據《中華人民共和國藥典》(1977年版)規定腎上腺素用于過敏性休克、支氣管哮喘等病，常用量皮下注射一次0.5～1.0毫克，《內科手冊》(上海第二醫學院編)記載，支氣管哮喘用腎上腺素治療每次0.3～0.5～毫克皮下注射，必要時 10-15分鐘重復一次等。多年的臨床經驗及醫學理論都認為腎上腺素是治療支所管哮喘的有效藥物，對本患者使用腎上腺素治療是對癥的。×市醫療事故鑒定委員會對此醫療糾紛進行鑒定時，也肯定了對該患者使用腎上腺素是正確的。尸體解剖證明患者死亡的原因是哮喘持續狀態導致的縱膈氣腫，這是由于病情發展的結果。而使用腎上腺素無論如何也無法導致患者的縱膈氣腫。因此，本答辯人正當的醫療行為對患者之死亡應負責任的要求是沒有根據的。

另外，起訴書把幾次使用腎上腺素的時間，由原來的正常時間之隔，謊稱間隔時間很短，這是捏和造事實。用藥的時間均有據可查，有醫療記錄為證。

綜上所述，有保護本答辨人的合法權益，正常履行醫生的職責，請人民法院依法判決如答辨之目。

×市醫療事故鑒定委員會受××區衛性局的委托，于×年×月×日，×月×日分兩次在市衛生局召開關于×××死亡醫療問題鑒定會，參加會議的除鑒定委員會成員外，還邀請××法院，××區衛生局，××單位，×衛生院的有關負責同志列席了會議。

會上經治醫師及有關護理人員介紹了患者治療的經過及注射有關藥物的時間和劑量，死者家屬申訴了意見。與會成員詳細審閱了住院病歷、尸檢報告、醫囑本等，進行了認真地討論。

1.病歷摘要

患者×××，女，17歲，因咳喘低燒一周于×年×月14日住×衛生院進行治療，從病史上追溯患者哮喘已十余年，與季節有關，經常服用激素、抗生素等物。于一周來咳喘發作，以早晚為重，陣發性胸悶，呼吸困難，嚴重時伴嘔吐，并有煩燥不安，頭疼出冷汗，不能平臥等癥狀，體溫波動在37.5℃左右，每次發作數小時，用藥后可緩解。以往經常用氟美松、氨素堿、舒喘靈、腎上腺素、氣霧止喘劑。入院時檢查：體溫37.2℃脈搏80次/分鐘，呼吸16次/分鐘，血壓120/60毫米汞柱，神志清醒、自動體位、呼吸平穩、氣管居中、胸廊對稱、桶狀胸、肋間隙無明顯增寬，肺叩診呈過清音雙肺布滿哮鳴音及少許濕性羅音，心界不大、律齊、心率80/分鐘，肺動脈瓣第二音高乾、各瓣膜未聞病理性雜音，腹軟、無觸壓疼，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血紅蛋白13.5克，白血球5000/立方毫米，中性占81%;淋巴細胞占18%;尿蛋白(±)，白細胞1～2;胸部X片示雙肺紋理增多，透明度增強，心左緣肺動脈段明是飽滿。

心電圖：竇性心動地速、Tavp低平。入院時診斷：支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫、肺功能Ⅱ通訊。

入院后病情穩定，給以常規控制感染，解痙平喘去痰藥物(當時病人晚上去家看電視，晨起給家里買早點)。入院后當晚急性哮喘發作一次，經皮下注射腎上腺素0.5毫克后緩解，入院后第四天晨八時(17)，哮喘再次發作，給腎上腺素0.5毫克后癥狀又行緩解，11時20分又喘，煩燥不安，唇、甲紫紺，心率98次/分鐘，給吸氧氣，靜脈注射氨茶鹼0.25毫克，一小時后癥狀明顯好轉，咳喘基本消失。隔日(19日)哮喘再次發作，先后兩次給腎上腺素的癥狀緩解。入院后第七天(20日)晨5時02分又再次哮喘發作，再次注射腎上腺素0.5毫克，6時20分癥狀加劇，再次注謝腎上腺素0.5毫克，吸氧。用藥后癥狀一度緩解之后，又出現憋氣、喘息、呼吸困難、煩燥、端坐位、不能平臥、唇、甲明顯發鉗，雙肺布滿哮鳴音，心率110次/分鐘，再給腎上腺素0.5毫克，十分鐘后癥狀驟然加劇，病情危重，血壓70/?毫米汞柱，隨即聽不到血壓，即給腎上腺素1.0毫克，氟美松10毫克，無效死亡。又急轉×市級醫院搶救無效。

2.分析意見：

①根據病嚦啟示，患者自幼患哮喘性支氣管炎，反復發作，經治好轉。此次因哮喘加重，低燒一周入院后曾幾次發生喘息經治緩解。×月20日早再次發作，經治無效死亡。死后經尸檢證實主要病理改變系喘息性支氣管炎、阻塞性及間質性肺氣腫、肺原性心臟病、縱膈氣腫。直接死亡原因是哮喘持續狀態，導致縱膈氣肺。

②患者為哮喘持續狀態，使用腎上腺素是可以的，此藥物可以解除支氣管痙攣而達治療目的，因其有興奮心臟的作用，當用量過大可引起血壓驟升，心律失常，嚴重者可以發展為室顫。此例在該藥物使用上中劑量偏大，但患者血壓既無急劇升高又無室顫的臨床表現，故該藥不是導致患者死亡的直接原因。

③有關醫生為患者搶救治療時所采取的措施不夠全面，治療經驗足，服務態度不夠好，未能認真聽取家必的意見并做好解釋工作，衛生院管理制度上不夠健全，病歷記錄不完善，這些都待有改進。

3.結論意見：

鑒于患者死亡原因是疾病發展的結果，并非醫療上存在不足所致，故該例構不成醫療事故。

該鑒定意見書由委托鑒定單位轉發有關單位及個人，并做好接待和解釋工作。

臨床診斷：支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫，肺動能Ⅱ級，喘息性支氣管炎伴有繼發感染。

氣道阻塞及阻塞性間質性肺氣腫形成，縱隔氣腫，頸、肩部，面部皮下氣腫，兩肺見有出血灶。

心臟擴大，肺動脈圓椎增寬，左、右心肌萎縮，右心室脂肪浸潤，心肌內脂褐素沉著，為肺原性心臟病。

肝臟腫、高度淤血及肝細胞變性，胃腸粘膜淤血、水腫，闌尾慢性炎癥，其形態細長，脾臟小結萎縮及高度淤血。

腎臟混濁腫脹、淤血、間質水腫。

腎上腺皮質變薄及類脂質含量減少。

胰腺萎縮、化灶出現。

以上各臟器血管內紅血球具有膠融現象。

死者的口唇、甲床、粘膜明顯紫紺，呈嚴重缺氧，前臂及兩下肢可見散在皮下出血點，左肘部可見注射針孔周圍皮下血腫形成。

死亡討論：

被檢者生前因患支氣管哮喘、心功能不全，并發感染而病情加得。因肺氣腫，尤以間質性肺的腫導致縱膈氣腫，皮下氣腫造成嚴重呼吸障礙。因生前心功能較差，故使患者在缺氧狀態下導致死亡，缺氧呈慢性經過及加劇，故又有Dic發生可能，這是促使其死亡的重要因素。

解剖中發現死者本身的免疫功能及應激反應均呈現低下之形態學表現。

處理

×市×區人民法院經過詳細調查了解和充分的準備工作后，兩次開庭公開審理此案，經過法庭調查，雙方當事人進行辯論等一系列程序后，人民法院依法組成合議庭，書面判決如下：

查明：原告之女從7歲起患有哮喘性支氣管炎，曾住院治療過。本次住院因阻塞性肺氣腫，肺功能Ⅱ級住院，住院其間×月20日即住院后的第七天患者病情再次發作，經急救無效死亡。又急轉×市級醫院急診室搶救仍無效。

經尸體解剖檢查和×衛生委托的×市醫療事故鑒定委員鑒定，認為患者死亡的直接原因是哮喘持續狀態導致的縱隔氣腫所致。

根據市醫療事故鑒定委員會的鑒定結論和《中華人民共和國藥典》所規定的使用劑量標準，經本院審判委員討論，同意市醫院事故鑒定委員會的鑒定意見，患者××系死于疾病，不是使用腎上腺素劑量過大所致，不屬于醫療事故。為此判如下：

一、駁回原告訴。

二、訴訟受理費由原告負擔。