衛醫發〔2007〕84號 各省、自治區、直轄市衛生廳局、中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局，衛生部有關直屬單位，衛生部部屬部管醫院，國家中醫藥管理局有關直屬單位，國家中醫藥管理局直屬（管）醫院： 為貫徹黨的十六屆六中全會和胡錦濤總書記在中央政治局第35次集體學習時的重要講話精神，落實2007年全國衛生工作會議的部署，衛生部和國家中醫藥管理局決定，2007年繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。現將《2007年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案》印發你們，請認真組織實施。 衛 　　生　　部 國家中醫藥管理局 二○○七年三月二日 2007年“以病人為中心，以提高醫療服務 質量為主題”的醫院管理年活動方案 “以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動（以下簡稱醫院管理年活動）自2005年在全國開展以來，對促進醫院端正辦院方向，堅持“以病人為中心”，規范醫療行為，改善服務態度，提高醫療質量，降低醫療費用，緩解群眾“看病難、看病貴”發揮了重要作用。加強醫院管理，提高服務質量，是不斷提高人民群眾健康水平，促進社會和諧的重要保證，需要鞏固成果，持續推進。衛生部和國家中醫藥管理局決定，2007年繼續深入開展醫院管理年活動。 一、指導思想 堅持以科學發展觀為指導，以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，把維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系，優化執業環境作為主要內容。針對醫院管理和發展中存在的問題，落實院長責任，提高醫療質量，降低醫藥費用，改進服務作風。通過深入開展醫院管理年活動，逐步建立科學、規范的公立醫院管理制度，促進社會主義和諧社會建設。 二、活動范圍 2007年醫院管理年活動范圍為全國各級各類醫院，重點是公立醫院。 三、工作目標和重點要求 （一）提高醫療質量，保障醫療安全，鞏固基礎醫療和護理質量，保證醫療服務的安全性和有效性。重點要求： 1.嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。依法查處違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的行為并予以公示。 2.加大醫院院長管理責任。明確院長是醫院質量管理第一責任人，堅持科學發展觀和正確的政績觀。醫院院長減少臨床專業技術服務，以主要精力加強和改善醫院管理、維護公益性質。醫院領導定期專題研究提高醫療質量、保證醫療安全的工作，確立質量與安全工作的重點目標，組織開展經常性監督檢查，針對存在問題落實持續改進措施。 3.全面推行醫院院務公開制度，向社會公開相關信息，接受群眾監督，聽取群眾意見；結合醫師定期考核，建立醫院及其醫務人員違法違規行為公示制度。 4.健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全制度。做到人人知曉，落實到位。其中，對病歷的管理，要重點加強運行病歷的實時監控與管理。 5.根據醫院的功能任務，合理配備醫務人員。加強醫院管理人員法律法規和管理知識培訓，對醫師按照《醫師定期考核管理辦法》嚴格考核，強化醫務人員“三基三嚴”訓練。 6.堅持公立醫院公益性質，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。嚴格控制、規范使用高值耗材和貴重藥品，繼續實行三級醫院同類醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認。 7.執行《處方管理辦法》，加強處方規范化管理，實行按藥品通用名處方，開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。 嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，開展抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。 　　培養臨床藥師，實施臨床用藥監控，加強藥品不良反應與藥害事故的監測與報告。 8.在臨床護理工作中貫穿“以病人為中心”的服務理念，正確實施治療和護理措施，密切觀察患者病情變化，為患者提供基本生活護理服務，提供康復和健康指導，保障患者安全和護理工作質量。 9.加強醫療技術和人員資格準入，維護患者安全。嚴格對大型醫用設備、器官移植技術、介入技術、人工關節等高新技術的準入和臨床應用管理。 10.加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。落實首診負責制，提高急診科（室）能力，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好；醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通。加強對重癥監護病房（ICU）的管理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科學、合理、規范救治。 11.加強臨床檢驗、醫學影像、病理和臨床用血管理，提高質量。 12.加強醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染；按規定做好傳染病報告工作。 （二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。重點要求： 13.優化流程，簡化環節，合理科室布局；加強掛號管理，創新掛號便民方式，提高預約掛號比例；采取措施提高工作效率，縮短患者各種等候時間。 14.科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。 15.為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境和便民服務措施，門診提供導診咨詢服務，有候診椅、飲水、輪椅、電話等設施。 （三）提高服務意識，改善服務態度，轉變服務作風，注重誠信服務，增進醫患溝通，優化醫療執業環境，構建和諧的醫患關系。重點要求： 16.維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。 17.服務態度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。 18.建立醫患溝通制度，增強醫患感情交流。規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。 19.完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。采取多種方式，收集患者意見，及時改進工作。 20.創建平安醫院，優化醫療執業環境。 （四）加強財務管理，規范收支管理，完善分配辦法，控制醫藥費用。重點要求： 21.堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，醫院一切財務收支必須納入財務部門統一管理，嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。 22.建立科學決策機制，提高醫院經濟管理水平，加強財務監督分析，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經集體討論并按規定程序報批。實行分級負責，責任到人。 23.加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。 24.加強綜合績效考核，突出服務質量、數量和職業道德，建立科學的激勵約束機制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁將醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤。 25.落實各項惠民措施，努力緩解看病貴。 （五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。重點要求： 26.嚴格執行國家有關藥品、醫用耗材集中招標采購的制度和規定，將應招標藥品、醫用耗材全部納入集中招標采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購應招標藥品、醫用耗材。 27.嚴格執行國家藥品、醫用耗材價格政策和醫療服務項目價格。禁止在國家規定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。 28.向社會公開收費項目和標準。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。 29.嚴格執行住院患者費用一日清制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單。 30.接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規收費的投訴。 31.完善醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫療服務項目不得收取費用。 （六）加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，加強醫院文化建設，推進精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。重點要求： 32.加強醫院文化建設，強調忠誠的服務精神和人道的服務文化。33.認真組織開展以“八榮八恥”為主要內容的社會主義榮辱觀教育，開展精神文明創建活動，宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風。 34.繼續認真扎實做好自查自糾、查辦案件和建立治理醫藥購銷領域商業賄賂的長效機制等各項工作。 35.執行醫德考評制度，加強醫德醫風教育、紀律教育和法制教育；認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。 36.嚴禁醫務人員索要患者及其家屬的財物；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人給予的回扣、提成和其他不正當利益。嚴禁藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。 37.嚴禁醫院利用回扣、提成及其他不正當手段從其他醫療機構招攬患者。 38.嚴格執行《醫療廣告管理辦法》，嚴禁發布違法醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。 39.加強糾風工作，落實糾風工作責任制，強化醫院院長管理責任。 四、實施步驟 （一）準備和部署（2007年3月）。 1.下發通知，對2007年醫院管理年活動進行全面部署。 2.召開醫院管理年工作會議，總結前兩年醫院管理年活動效果，部署2007年工作目標和任務。 3.各地根據本通知部署本轄區醫院管理年活動。 （二）組織實施（2007年4月-2008年4月）。 1.貫徹落實。針對醫院工作和管理中存在的問題認真整改；按照2007年醫院管理年工作目標和重點要求，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。 2.檢查指導。衛生行政、中醫藥管理部門按照職能，進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。 3.督促檢查。衛生部、國家中醫藥管理局圍繞醫院管理年活動工作目標和重點要求，重點對三級醫院開展督促檢查。 （三）總結表彰（2008年5月）。 認真總結連續三年各地開展醫院管理年活動的經驗及成效，交流各地加強醫院管理，提高醫療質量，改進醫療服務的有效措施。表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型。同時，研究加強醫院管理與評價的長效機制。 五、工作要求 （一）克服松懈心理，切實加強領導。連續三年開展的醫院管理年活動，是醫療衛生系統堅持以人為本，貫徹科學發展觀，促進醫療衛生事業健康發展，解決群眾反映的突出問題，構建和諧社會的一項重大舉措。全面實現醫院管理年活動的目標和要求需要不懈努力，各級衛生行政、中醫藥管理部門和各級各類醫院要不斷總結經驗，克服松懈和厭倦情緒，切實提高對醫院管理年活動的領導，做好再宣傳、再發動，采取有效措施，確保醫院管理年活動各項目標的實現。 （二）突出管理重點，帶動整體工作。2007年的醫院管理年活動以落實院長責任、加強醫療技術準入和臨床用藥管理為重點。各級衛生行政、中醫藥管理部門和各級各類醫院要圍繞工作重點制訂具體措施，確保重點工作目標實現。同時也要以點帶面，全面改進醫院管理。 （三）做好總結交流，表彰宣傳先進。連續三年的醫院管理年活動，很多地方和醫院創造了很多好作法、好經驗。各級衛生行政、中醫藥管理部門要及時總結經驗，采取多種方式推廣交流。對于扎實工作，成效顯著的要予以表彰。 （四）建立長效機制，逐步轉入常態。加強和改善醫院管理，是一項長期任務。連續三年的醫院管理年活動結束后，各地要對照目標、任務和要求，探索建立醫院管理評價制度和長效機制，逐步轉入醫院的常態管理，不斷提高醫療服務的水平和質量。 附有關指標： 　　2007年醫院管理年活動后，要總結2004－2007連續四年的下列數據 　　1.醫療糾紛、重大醫療過失行為和醫療事故報告率 　　2.醫療事故發生件數、等級、責任程度、賠償金額 　　3.院內急會診到位時間 　　4.急診留觀時間 　　5.急救物品完好率 　　6.急危重癥搶救成功率 　　7.危重癥病人護理合格率 　　8.成分輸血率、合理用血率 　　9.臨床檢驗室內質量控制、室間質量評價項目及結果 　　10.醫療器械消毒滅菌合格率 　　11.預約掛號占掛號總量比例 　　12.掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間 　　13.輔助檢查自預約到出具檢查結果時間 　　14.檢驗、心電圖、超聲、影像常規檢驗檢查項目自開始檢查到出具結果時間 　　15.術中冰凍病理自送檢到出具結果時間 　　16.平均住院日 　　17.門診病人人均醫療費用中藥費所占比例 　　18.出院病人人均醫療費用中藥費所占比例 　　19.藥品收入占業務收入比例 　　20.每100張處方中使用抗菌藥物的處方比例 　　21.患者和社會對醫療服務滿意度 　　22.總收入下降程度 　　23.人均門診費用 　　24.人均住院費用 　　25.年門診、出院和手術人次數 　　26.急性心肌梗塞介入治療、原發肝癌（未轉移）根治術、胃大部切除術等的平均住院日和平均診療費用