案例

楊峰是四川省宣漢縣雙河小學一年級學生。2005年3月1日，在學校組織下，楊峰與**聯(lián)合財產保險公司達州中心分公司（以下簡稱**保險分公司）簽訂了《學生安全保險合同》。保險合同規(guī)定了被保險人因意外傷害住院和門診治療的醫(yī)療保險賠償。門診附加意外傷害醫(yī)療保險金額2000元，住院附加醫(yī)療保險金額6萬元，疾病意外保險金額2000元。原告支付了27元的保險費。保險期限自2005年3月1日零時起至2005年8月31日24時止。2005年8月1日18時05分，原告在宣漢縣雙清路過公路時，被宣漢縣馬渡鄉(xiāng)二村四組村民歐×邦駕駛的一輛無牌宗申150摩托車撞倒。2005年12月14日，公安機關出具《交通事故責任確認書》，確認歐*邦對事故負全責，楊峰不負責任。楊峰先后在宣漢縣雙河醫(yī)院和達州市中心醫(yī)院住院治療，門診治療費198.60元，住院治療費19906.39元，共計20104.99元。2006年8月16日，經宣漢縣人民法院調解，確認歐*邦賠償楊峰醫(yī)療費20104.99元。

事故發(fā)生后，楊峰及時向**保險分公司報案索賠，分公司拒不賠償，并于2006年9月8日向原告送達了拒不賠償通知書。楊峰起訴宣漢縣人民法院，請求**保險分公司向原告支付門診意外傷害醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險18004元，并要求被告結清所發(fā)生的交通費、差旅費、食宿費。

被告**保險公司辯稱，原告主張的意外傷害醫(yī)療保險金和住院醫(yī)療保險金應適用于賠償原則，被保險人不能從疾病或意外傷害中受益。根據《保險合同》第七條，“被保險人以其他方式取得醫(yī)療費用補償的，保險公司只承擔符合社會保障規(guī)定的剩余醫(yī)療費用責任”，而被告公司的保險代理人已向投保人明確表示，本保險為商業(yè)保險，屬于雙方協(xié)商后簽訂的合同，投保人在簽訂合同時，即表示投保人認可合同。原告的醫(yī)療費20104.99元已由原告的麻煩制造者歐*邦全額賠償。因此，被告沒有再次賠償原告的義務，請求人民法院依法駁回原告的訴訟請求。宣漢縣人民法院經審理認為：第一，人身保險不適用損失賠償原則，本案意外傷害醫(yī)療保險當然也不適用。2、 本案中，被告未提供證據證明其已向原告清楚、充分地解釋了免責條款，根據《中華人民共和國合同法》第四十條的規(guī)定，“提供格式條款的一方免除責任的，增加另一方的責任，并且排除了對方的主要權利，該條款無效”，因此保險合同第七條對被保險人沒有效力，即對原告具有約束力。如果被告拒絕按照免責條款解決訴訟請求，理由不成立，被告反駁法院不予支持。因此，法院應支持原告要求被告繳納門診意外傷害醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險的主張。但本案被告支付的賠償金額應為：原告實際支付的醫(yī)療費用總額為20104.99元，其中門診治療費為198.60元，為扣除免賠額50元后剩余金額的90%，即133.74元；住院治療費費用19906.39元，為扣除100元免賠額后剩余金額的90%，即17825.75元，合計17959.49元。據此，根據《中華人民共和國保險法》第二條、第五條、第二十四條、第六十八條、第十八條和《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條、第四十條的規(guī)定，判決書如下：被告**聯(lián)合財產保險公司達州中心分公司向原告楊峰支付了門診意外傷害醫(yī)療費保險費和住院醫(yī)療保險費共17959.49元。一審判決宣判后，被告**保險分公司不服判決，上訴撤銷一審判決，駁回被上訴人的訴訟請求。達州市中級人民法院經審理認為：。學生平安保險不適用財產保險的“損失賠償原則”。我國保險法第九十二條第二款規(guī)定：“人壽保險業(yè)務，包括人壽保險、健康保險、傷害保險和其他保險業(yè)務。”。本案中，原告楊峰與被告**保險分公司簽訂的學生平安保險合同屬于人身保險合同。從法律角度看，“損失賠償原則”一般只適用于財產保險合同，屬于財產保險的基本原則，不適用于人身保險合同。我國《保險法》對人身保險也有明確規(guī)定，即第六十八條：“人身保險的被保險人因第三人的行為發(fā)生死亡、殘疾或者疾病的，保險人向被保險人或者受益人支付保險金后，無權向第三人要求賠償，但被保險人或者受益人仍有權向第三人要求賠償。”。可見，本案原告楊峰有權向第三方麻煩制造者歐邦索賠侵權賠償，也有權根據《學生安全保險合同》向本案的保險人即被告**保險分公司索賠保險賠償。但是，學生平安保險合同第七條違反了《保險法》。同時，本案學生平安保險合同屬于保險人提供的格式合同。我國《合同法》第四十條規(guī)定：“提供格式合同的一方當事人免除責任，加重對方責任，排除對方主體權利的，該條款無效。”。第七條學生平安保險合同在本案中無效。因此，原告楊峰被歐*邦無證駕駛的摩托車撞傷。他已根據道路交通事故人身損害賠償金起訴歐邦。經法院調解，法院出具的民事調解書確認，歐*邦賠償楊峰醫(yī)療費20104.99元。不影響原告楊峰起訴被告**保險分公司保險合同糾紛，要求支付門診意外傷害醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險。原告的訴訟請求符合法律規(guī)定，法院應當依法予以支持。

2。在簽訂保險合同時，保險人未向投保人明確說明的免責條款無效。本案中，保險人提供的《學生安全保險合同》屬于格式合同。格式合同中的免責條款，即保險合同第七條中的免責條款，適用《中華人民共和國保險法》第十條第八條的規(guī)定：“保險合同中有保險人免責條款的，保險人應當同時向投保人說明簽訂合同的時間。沒有明確解釋的，該條款無效。”最高人民法院研究室關于如何理解本條“明確解釋”的批復稱，本條所稱明確解釋，是指保險人在與投保人簽訂保險合同前或者與投保人簽訂保險合同時，除在保險單上提醒投保人說明免責條款的概念、內容和法律后果外，還應當注意保險合同中約定的免責條款以書面或口頭形式通知申請人或其代理人，使申請人了解本條款的真實含義和法律后果。同時，中國保監(jiān)會在2003年5月20日《關于機動車保險條款性質等有關問題的批復》中明確指出，《保險法》和《合同法》在規(guī)定